橋本甲狀腺炎合并亞急性甲狀腺炎及甲狀腺乳頭狀癌超聲表現1例

田文娟，儲立成，黃澤宇

(1.常州市第三人民醫院超聲科，2.科教科，江蘇 常州 213001)

患者男，56歲，頸部右側腫痛伴間斷發熱半個月，夜間明顯，體溫最高39℃；既往體健，無家族史及遺傳病史。查體：甲狀腺右葉腫大，壓痛明顯。實驗室檢查：游離三碘甲腺原氨酸6.76 pmol/L，游離甲狀腺素34.05 pmol/L，紅細胞沉降率58 mm/h，C反應蛋白73.30 mg/L，抗甲狀腺球蛋白抗體1 665.3 IU/ml，促甲狀腺素受體抗體4.514 IU/L，抗甲狀腺微粒體抗體682.2 IU/ml，促甲狀腺激素0.02 μIU/ml。頸部超聲：甲狀腺體積增大，以右葉明顯，左、右葉回聲增粗，呈網帶狀；右葉中下極背側25.7 mm×14.4 mm斑片狀低回聲，邊界模糊，CDFI示血流信號偏少，其內見11.7 mm×11.9 mm邊界欠清低回聲結節(圖1A)；右葉彈性硬度硬(圖1B)，剪切波速度值增高(3.03～9.00 m/s)；左葉內見數枚結節，較大者7.3 mm×5.1 mm，位于中部呈實性高回聲，內見點狀鈣化。超聲提示：橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)伴多發結節；右葉亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis，SAT)可能。經對癥治療后體溫下降，實驗室檢查結果恢復正常。復查頸部超聲：甲狀腺右葉內斑片狀低回聲消失，右葉8.1 mm×9.0 mm、7.6 mm×6.7 mm低回聲結節較前明顯，邊緣不規則，縱橫比≥1，內見點狀微鈣化，后方回聲衰減，CDFI示結節周邊甲狀腺實質內豐富血流信號(圖1C)；頸部右側見7.6 mm×6.6 mm圓形淋巴結，淋巴門消失；超聲提示：甲狀腺右葉實性結節，甲狀腺影像報告和數據系統(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)5類；左葉高回聲結節，TI-RADS 4類；頸部右側淋巴結轉移可能。超聲引導下甲狀腺細針穿刺活檢發現存在異型細胞，提示為甲狀腺癌；行甲狀腺癌根治術及頸部淋巴結清掃術。術后病理：甲狀腺右葉見2個實性結節，左葉見1個實性結節，均呈灰白色、無包膜，質地偏硬；光鏡下見伴纖維血管軸心的乳頭狀結構，被覆上皮核呈毛玻璃樣并見核溝(圖1D)，周圍甲狀腺組織內淋巴濾泡形成；淋巴結癌轉移。病理診斷：甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)，頸部淋巴結轉移；橋本甲狀腺炎。

圖1 橋本甲狀腺炎合并亞急性甲狀腺炎及甲狀腺乳頭狀癌 A、B.治療SAT前CDFI(A)及超聲彈性成像圖(B)；C.治療SAT后CDFI；D.病理圖(HE，×100)

討論HT、SAT及PTC同時見于甲狀腺一葉腺體臨床少見。彌漫型HT背景下，癌結節多呈高回聲，可見粗鈣化、環狀鈣化等，易與良性結節混淆；部分不典型SAT病灶聲像圖特征與PTC存在交集，兩者并發于同葉腺體時，SAT易包裹、壓迫PTC，不利于發現后者的惡性征象，易漏診體積較小者；三者并發時更為復雜，彌漫性病變背景可影響顯示癌灶邊界、回聲及血供。本例甲狀腺左、右葉HT及PTC，右葉多灶性PTC并發SAT。對SAT伴結節、尤其同時見于一側腺體時，應警惕惡性結節可能；HT背景下高、低回聲結節伴任何形式鈣化均可能提示癌結節及多灶性癌；治療SAT后復查超聲有助于避免漏診PTC。遇HT合并SAT且存在結節患者應仔細掃查頸部淋巴結，發現可疑轉移性淋巴結高度提示甲狀腺內存在原發癌灶。