CT門(mén)靜脈成像與內(nèi)鏡在肝硬化患者急診經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值研究

黃金濤，李婉慈，向 維，杜 航，仲斌演，張 帥，沈 健，王萬(wàn)勝，姚飛榮，朱曉黎

作者單位：215006 江蘇 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科(黃金濤、李婉慈、向 維、杜 航、仲斌演、張 帥、沈 健、王萬(wàn)勝、朱曉黎）、放射科(姚飛榮）

食管胃靜脈曲張出血(esophagogastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化門(mén)靜脈高壓癥致命性并發(fā)癥，其發(fā)病率高達(dá)55.6%［1］。血管活性藥物聯(lián)合內(nèi)鏡是急性EGVB 標(biāo)準(zhǔn)治療方法。標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）起初僅作為挽救性措施應(yīng)用［2］，并不能改善患者生存期。歐洲Baveno Ⅵ共識(shí)［3］、美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD）［4］和我國(guó)臨床實(shí)踐指南［5］均提出早期TIPS 概念，即72 h 內(nèi)(最好＜24 h）對(duì)內(nèi)鏡治療失敗存在高危因素如Child-Pugh 評(píng)分C級(jí)，或B 級(jí)且內(nèi)鏡證實(shí)有活動(dòng)性出血患者行TIPS治療。本中心根據(jù)早期TIPS 獲益提出急診TIPS(emergency TIPS，em-TIPS）概念，即針對(duì)肝硬化EGVB即刻發(fā)生消化道大出血并需輸血患者，24 h 內(nèi)按急診手術(shù)行TIPS。Baveno Ⅵ共識(shí)推薦對(duì)懷疑急性EGVB患者12 h 內(nèi)行內(nèi)鏡檢查，但實(shí)際臨床實(shí)踐中急診胃鏡檢查困難重重，因此亟需一種簡(jiǎn)單易行、與胃鏡診斷價(jià)值相當(dāng)?shù)奶娲鷻z查手段。CT 門(mén)靜脈成像(computed tomography portal venography，CTPV）可清晰顯示食管胃腔內(nèi)外靜脈曲張及側(cè)支循環(huán)［6-8］。本研究旨在通過(guò)對(duì)比CTPV 與術(shù)前內(nèi)鏡檢查判斷食管胃靜脈曲張(EGV）分型和分級(jí)的一致性及與DSA 判斷EGV 分型的一致性，探討CTPV 對(duì)比內(nèi)鏡在肝硬化急性EGVB 患者行em-TIPS 術(shù)前評(píng)估中的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年7月1日至2019年6月30日在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受em-TIPS 治療的82 例急性EGVB 患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：Child-Pugh 評(píng)分＜14 分肝硬化伴活動(dòng)性上消化道出血，需輸血或血管活性藥物維持血壓治療，為緊急止血行TIPS；排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肺、腎等疾病，或嚴(yán)重出血性疾病。82 例患者中男49 例，女33 例，平均年齡(57.7±13.4）歲；Child-Pugh 評(píng)分B 級(jí)62 例，C 級(jí)20 例，平均Child-Pugh 評(píng)分(8.5±1.4）分。

1.2 CT 檢查和CTPV 重建

所有急診患者均進(jìn)入門(mén)靜脈高壓癥消化道出血“急診綠色通道”［9］，在維持生命體征穩(wěn)定后行急診CT 增強(qiáng)和CTPV 重建檢查。GE 256 排Revolution CT儀自氣管分叉至髂骨翼上緣水平進(jìn)行掃描，多平面重建(MPR）、最大密度投影(MIP）、容積重建(VR）等后處理技術(shù)重建門(mén)靜脈系統(tǒng)及其側(cè)支血管。根據(jù)CT增強(qiáng)和CTPV 觀察有無(wú)EGV，對(duì)陽(yáng)性者分型(Sarin分型［10］）和分級(jí)(Kim 分級(jí)［11-12］）。

1.3 em-TIPS 手術(shù)方法

常規(guī)選擇右頸部作為穿刺部位，超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)引下穿刺右頸內(nèi)靜脈；RUPS-100 穿刺系統(tǒng)(美國(guó)Cook公司）經(jīng)上腔靜脈、右心房至右肝靜脈或肝段下腔靜脈，根據(jù)術(shù)前增強(qiáng)CT 和CTPV所示肝靜脈與門(mén)靜脈空間結(jié)構(gòu)位置指導(dǎo)門(mén)靜脈穿刺，穿刺成功后行門(mén)靜脈造影、門(mén)靜脈測(cè)壓；根據(jù)曲張靜脈位置、走行明確EGV 分型，判斷是否存在與腔靜脈溝通的異常分流道，分別用彈簧圈(美國(guó)Cook 公司）或醫(yī)用膠(北京康派特醫(yī)療器械公司）栓塞曲張靜脈。若存在胃腎、脾腎分流，則對(duì)分流道進(jìn)行栓塞，球囊擴(kuò)張后植入Viatorr 支架(美國(guó)Gore 公司），再引入豬尾導(dǎo)管(美國(guó)Cook 公司）測(cè)量門(mén)靜脈壓力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，對(duì)CTPV 與DSA 診斷EGV 分型、CTPV 與術(shù)前內(nèi)鏡診斷EGV分型和分級(jí)行Kappa 一致性檢驗(yàn)，κ＞0.70 為一致性較高；同時(shí)計(jì)算CTPV 與術(shù)前內(nèi)鏡診斷EGV 一致率。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

82 例肝硬化急性EGVB 患者經(jīng) “急診綠色通道”于入院24 h 內(nèi)均成功完成em-TIPS。其中80 例術(shù)后成功止血，術(shù)后止血率97.6%；2 例術(shù)后發(fā)生再出血，經(jīng)臨床和胃鏡檢查證實(shí)胃角巨大潰瘍出血1例，胃竇、胃角腺癌出血1 例，后續(xù)分別經(jīng)內(nèi)科保守治療、外科胃癌根治術(shù)后止血成功。無(wú)患者出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥(肝衰竭、失血性休克等）。82 例患者術(shù)前CTPV 檢查EGV 均為陽(yáng)性，且術(shù)中DSA均予證實(shí)(圖1、2）。CTPV 與DSA 診斷EGV 分型完全一致，即GOV1 型、GOV2 型、IGV1 型、IGV2 型分別為55 例、21 例、6 例、0 例。

圖1 CTPV、DSA 及術(shù)前內(nèi)鏡診斷EGVB 患者EGV 呈一致性

圖2 CTPV 診斷胃腎分流經(jīng)DSA 證實(shí)

82 例患者中有內(nèi)鏡檢查結(jié)果40 例(術(shù)前15 例，術(shù)后17 例，術(shù)前術(shù)后均檢8 例），其中35 例診斷為EGV，5 例(均為術(shù)后）未予診斷。2 例術(shù)后再出血患者因情況特殊且無(wú)術(shù)前內(nèi)鏡檢查，未納入對(duì)比分析。CTPV 與術(shù)前內(nèi)鏡診斷肝硬化急性EGVB 患者EGV 分型結(jié)果見(jiàn)表1，Kappa 一致性檢驗(yàn)提示CTPV 與內(nèi)鏡診斷EGV 分型具較好的一致性(κ=0.79，P＜0.001），一致率為91.3%。CTPV 與術(shù)前內(nèi)鏡診斷肝硬化急性EGVB 患者EGV 分級(jí)結(jié)果見(jiàn)表2，Kappa一致性檢驗(yàn)提示CTPV 與內(nèi)鏡診斷EGV 分級(jí)亦具有較好的一致性(κ=0.78，P＜0.001），一致率為95.7%。

表1 CTPV 與術(shù)前內(nèi)鏡診斷EGVB 患者EGV 分型比較 n

表2 CTPV 與術(shù)前內(nèi)鏡診斷EGVB 患者EGV 分級(jí)比較 n

3 討論

肝硬化急性EGVB 是肝硬化門(mén)靜脈高壓癥常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于出血量大、速度快，常導(dǎo)致患者死亡，因此予以快速及時(shí)診斷和治療，可有效降低各種并發(fā)癥和死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡檢查是目前診斷EGV 金標(biāo)準(zhǔn)，然而實(shí)際臨床診療過(guò)程中患者有大量出血且生命體征、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，內(nèi)鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)較大，很難作為首選檢查和治療，特別是急性重度EGVB 患者。隨著近年CT 成像技術(shù)快速發(fā)展，CTPV 技術(shù)已相當(dāng)成熟，能全方位、多角度、清晰、無(wú)創(chuàng)顯示EGV、門(mén)-體側(cè)支血管間解剖關(guān)系、肝靜脈與門(mén)靜脈空間結(jié)構(gòu)關(guān)系、脾腎和胃腎分流等相關(guān)信息。有研究顯示，CTPV-DSA 圖像融合可實(shí)時(shí)導(dǎo)航TIPS 穿刺，提高穿刺成功率，同時(shí)增強(qiáng)CT 及CTPV 可明確EGV 病因，如肝硬化失代償或門(mén)靜脈血栓形成、癌栓形成、鄰近腫塊壓迫、胰源性等所導(dǎo)致的門(mén)靜脈高壓［13］。這些是CTPV 相對(duì)于內(nèi)鏡檢查應(yīng)用于術(shù)前評(píng)估的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，利于降低內(nèi)鏡檢查加重上消化道出血概率。急性EGVB 患者大多出血洶涌、速度快，出血量大，本研究中首先予以補(bǔ)充血容量，按需通過(guò)三腔二囊管壓迫止血，待生命體征穩(wěn)定后即刻行腹部增強(qiáng)CT 檢查及CTPV 重建，以評(píng)估曲張靜脈和門(mén)靜脈情況，并根據(jù)CTPV 診斷結(jié)果結(jié)合臨床診斷，判斷是否直接行em-TIPS 或其他介入治療，對(duì)于不宜急診介入處理患者則收治病房，擇期行內(nèi)鏡檢查和治療。

本組82 例患者術(shù)前CTPV 評(píng)估均存在EGV，術(shù)后經(jīng)臨床或內(nèi)鏡證實(shí)80 例為肝硬化急性EGVB，2 例再次出現(xiàn)嘔血、黑便等上消化道出血癥狀，既往均有肝癌、肝硬化病史，術(shù)前增強(qiáng)CT 和CTPV 未能診斷出胃角巨大潰瘍，胃竇、胃角腺癌，可能與患者急診入院未能做好充分的胃腸道準(zhǔn)備有關(guān)，也說(shuō)明CTPV 技術(shù)有一定局限性，對(duì)胃黏膜病變?cè)\斷靈敏度不及胃鏡。雖然em-TIPS 未能將這2 例患者止血成功，但是預(yù)防了后續(xù)EGVB 風(fēng)險(xiǎn)。

增強(qiáng)CT 及CTPV 有助于EGV 診斷、分型和分級(jí)，且與內(nèi)鏡檢查具良好一致性［11-12，14-15］。本研究發(fā)現(xiàn)CTPV 與術(shù)中DSA 診斷EGV 分型完全一致，CTPV與術(shù)前內(nèi)鏡診斷EGV 分型、分級(jí)均呈良好一致性，Kappa 值稍高于之前研究［11］，可能與本組患者均為急性EGVB，EGV 程度較嚴(yán)重而易于顯示有關(guān)；與之前研究［11］相似的是內(nèi)鏡EGV 中度檢出率稍高于CTPV，CTPV 重度檢出率稍高于內(nèi)鏡，可能與內(nèi)鏡缺乏精準(zhǔn)的測(cè)量?jī)x器區(qū)分EGV 中、重度分級(jí)有關(guān)［16］。本研究結(jié)果表明，急診腹部增強(qiáng)CT 和CTPV 診斷EGV 效果幾乎等同于內(nèi)鏡，顯示食管胃周曲張靜脈、脾腎和胃腎分流、肝靜脈與門(mén)靜脈空間結(jié)構(gòu)關(guān)系以及并發(fā)癥等優(yōu)于內(nèi)鏡，有助于對(duì)患者病情做出快速、準(zhǔn)確診斷，為em-TIPS 贏得寶貴時(shí)間。

綜上所述，CTPV 能全面、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝硬化急診EGVB 患者食管胃周曲張靜脈、門(mén)-體側(cè)支循環(huán)、肝靜脈與門(mén)靜脈的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系、脾腎和胃腎分流等情況。肝硬化急性EGVB 患者em-TIPS術(shù)前接受CTPV 評(píng)估可行、安全有效，可作為無(wú)條件行急診內(nèi)鏡檢查和治療患者em-TIPS 術(shù)前評(píng)估的替代方法。本研究為單中心回顧性研究，樣本量小，仍需大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。