低分子肝素鈉對(duì)高危孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防效果

林少芳 倪美蘭

廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，福建廈門 361000

剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)組織造成破壞后會(huì)促進(jìn)凝血激活酶釋放，進(jìn)而刺激外源性凝血途徑，加之術(shù)后孕婦長期臥床而血流阻滯，術(shù)后禁食、補(bǔ)液量不足等因素均會(huì)導(dǎo)致血液濃縮，同時(shí)術(shù)后使用止血?jiǎng)┮矔?huì)增大血液凝固性，因此，剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦極易發(fā)生下肢深靜脈血栓[1-2]。若下肢深靜脈血栓無法得到及時(shí)有效的治療，則嚴(yán)重的可能發(fā)生肺梗塞，或者造成血栓后遺癥，危及生命，影響生活質(zhì)量[3]。低分子肝素鈉臨床中常用于血液透析中抗血凝作用，其是由普通肝素解聚而成，可抗凝、抗血栓[4]。本研究采用前瞻性分析，對(duì)2017年12月至2020年12月期間來廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院（我院）治療的116例具備≥1個(gè)高危因素孕婦剖宮產(chǎn)者進(jìn)行了研究，分析低分子肝素鈉對(duì)其術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防效果，以改善孕婦預(yù)后。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性分析的研究方法，對(duì)2017年12月至2020年12月來我院進(jìn)行治療的116例具備≥1個(gè)高危因素孕婦剖宮產(chǎn)者進(jìn)行研究，給予隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=58）和對(duì)照組（n=58）。觀察組年齡22～36歲，平均（27.32±2.14）歲，孕 齡38～42周，平 均（40.10±0.60）周，初 產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；對(duì)照組年齡23～36歲，平 均（26.94±2.37）歲，孕 齡38～42周，平 均（40.57±0.74）周，初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦23例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

高危標(biāo)準(zhǔn)：存在血栓栓塞病史、妊娠高血壓、糖尿病、高齡、肥胖、多胎、吸煙中任意一項(xiàng)即可診斷為高危。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為高危孕婦且符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征[5]的患者；②年齡超過18周歲的患者；③治療依從性好，理解并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有低分子肝素鈉過敏史的患者；②存在凝血功能障礙或血小板計(jì)數(shù)過低的患者；③合并肝腎功能障礙的患者；④合并傳染病或精神疾病的患者。

1.2 方法

兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)，圍術(shù)期各項(xiàng)常規(guī)處理均相同。對(duì)照組除圍術(shù)期常規(guī)干預(yù)治療，并無其他干預(yù)措施。觀察組術(shù)后24 h皮下注射5000 U低分子肝素鈉（阿爾法西格瑪股份有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140280），1次/d，共5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①凝血因子：在治療前和治療后5 d后抽取患者5 ml清晨空腹靜脈血，離心取上層血清，以全自動(dòng)血液分析儀對(duì)血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、FIB水平進(jìn)行檢測(cè)。②血液流變學(xué)：在治療前和治療后5 d抽取患者5 ml清晨空腹靜脈血，離心取上層血清，以血流測(cè)試儀對(duì)血漿黏度、全血高切黏度、全血中黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞比容水平進(jìn)行檢測(cè)。③記錄下肢深靜脈血栓、下肢疼痛、腫脹、皮膚顏色變化發(fā)生率。④并發(fā)癥：出血傾向、血小板異常減少、肝腎功能損傷、過敏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料組間的比較及組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較為χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的凝血因子水平比較

干預(yù)前兩組患者的各凝血因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后與干預(yù)前相比，兩組患者的血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT水平均降低，F(xiàn)IB水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后與對(duì)照組相比，觀察組患者的血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT水平均降低，F(xiàn)IB水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的凝血因子水平比較（x ± s）

2.2 兩組患者干預(yù)前后的血液流變學(xué)水平比較

干預(yù)前與對(duì)照組相比，觀察組患者的各血液流變學(xué)指標(biāo)水平均無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后與干預(yù)前相比，兩組患者的各血液流變學(xué)指標(biāo)水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后與對(duì)照組相比，觀察組患者的各血液流變學(xué)指標(biāo)水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的血液流變學(xué)水平比較（x ± s）

2.3 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率及臨床癥狀比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生及下肢疼痛、腫脹、皮膚顏色變化發(fā)生率均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率及臨床癥狀比較[n（%）]

2.4 患者不良反應(yīng)情況

術(shù)后7 d觀察組1例患者（1.72%）注射部分出現(xiàn)瘀斑，經(jīng)理療后緩解，兩組均未發(fā)生出血傾向、血小板異常減少、肝腎功能損傷、過敏等并發(fā)癥。

3 討論

既往有學(xué)者指出[6-7]，血流停滯、凝血功能亢進(jìn)、靜脈壁損傷是造成靜脈血栓的重要因素，高危孕婦剖宮產(chǎn)圍術(shù)期中上述因素疊加，可明顯增大下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，發(fā)病后輕者留下相關(guān)后遺癥，重者可發(fā)生致死性肺栓塞。因此對(duì)于孕婦剖宮產(chǎn)圍術(shù)期應(yīng)積極采取各項(xiàng)措施，以預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生，尤其是存在高危因素的孕婦更應(yīng)積極預(yù)防[8-12]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后與對(duì)照組相比，觀察組的血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT水平均降低，F(xiàn)IB水平均升高；觀察組的各血液流變學(xué)指標(biāo)水平均降低。其中FIB為肝臟合成的凝血過程中重要糖蛋白，可促進(jìn)血小板凝聚，增加血液外周阻力和黏滯性，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌生長、增殖和收縮，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)形成血栓和紅細(xì)胞黏著，因此FIB水平的升高說明血液黏滯性增高，血液高凝，極易發(fā)生血栓[13]。而本研究結(jié)果則說明低分子肝素鈉能夠通過降低血小板計(jì)數(shù)、FIB水平等，對(duì)促凝物質(zhì)與抗凝物質(zhì)的平衡關(guān)系進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而幫助改善血液流變學(xué)水平，從根本上實(shí)現(xiàn)了對(duì)下肢靜脈血栓的預(yù)防和治療。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生及下肢疼痛、腫脹、皮膚顏色變化發(fā)生率均降低。提示低分子肝素鈉不僅能夠抑制體內(nèi)血栓，也不會(huì)對(duì)機(jī)體凝血功能和纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生影響[14]。這是由于低分子肝素鈉可在不對(duì)機(jī)體血小板結(jié)合、纖維蛋白原、血液內(nèi)血小板凝聚功能產(chǎn)生影響的前提下，抵抗Xa活性，對(duì)孕婦機(jī)體內(nèi)外血栓和動(dòng)靜脈血栓的形成過程進(jìn)行抑制，進(jìn)而對(duì)抗凝物質(zhì)與促凝物質(zhì)平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)，有效調(diào)節(jié)患者機(jī)體血液流變學(xué)，達(dá)到預(yù)防和治療深靜脈血栓的效果[15-16]。且因低分子肝素鈉具有較長的半衰期，在臨床應(yīng)用中每日僅需皮下注射1次即可，因此臨床應(yīng)用方面，既減輕了患者的心理壓力，也緩解了其經(jīng)濟(jì)壓力。同時(shí)術(shù)后7 d觀察組1例（1.72%）注射部分出現(xiàn)瘀斑，經(jīng)理療后緩解，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，說明其安全性較佳。

綜上所述，低分子肝素鈉可改善高危孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后凝血和血液流變學(xué)，減少下肢疼痛、腫脹，恢復(fù)皮膚顏色，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，且無明顯不良反應(yīng)，具有較佳的臨床意義。