鈍性分離在兒童B超引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格PICC置管中的應(yīng)用

范菊紅 謝 珺 宋 娜 吳菲菲

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫兒童醫(yī)院 無(wú)錫市兒童醫(yī)院血液科，江蘇無(wú)錫 214000；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫兒童醫(yī)院 無(wú)錫市兒童醫(yī)院護(hù)理部，江蘇無(wú)錫 214000

B超引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)（modified seldinger technique，MST）行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（peripherauy inserted central catheter，PICC）具有選擇合適留置部位、合適血管通道、合適穿刺方法等優(yōu)勢(shì)，可提高護(hù)士對(duì)上臂血管的評(píng)估能力，使其在直視下穿刺，利于提高PICC置管成功率，減少靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。但在PICC置管過(guò)程中需應(yīng)用手術(shù)刀擴(kuò)皮，可對(duì)皮膚真皮層造成破壞，損傷淋巴管、血管、神經(jīng)等，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血或滲液[3]。鈍性分離為一種外科手術(shù)操作技術(shù)，指應(yīng)用手術(shù)刀柄、止血鉗等器械分離原本完整的軟組織，避免應(yīng)用刀與剪刀[4]。PICC置管中應(yīng)用鈍性分離可避免應(yīng)用手術(shù)刀擴(kuò)皮，通過(guò)擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺點(diǎn)，再將擴(kuò)張器與外鞘組合送入血管內(nèi)。有研究顯示[5]，B超引導(dǎo)下結(jié)合MST行PICC置管時(shí)應(yīng)用鈍性分離法，可有效減少出血量及穿刺點(diǎn)滲液。本研究將鈍性分離用于兒童B超引導(dǎo)結(jié)合MST行PICC置管中，旨在評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月1日至2020年12月30日南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫兒童醫(yī)院PICC置管患兒60例，根據(jù)不同擴(kuò)皮方式分為觀察組及對(duì)照組，每組各30例。觀察組男17例，女13例，年齡2～14歲，平均（8.05±1.37）歲，置管部位：左上肢16例，右上肢14例，穿刺血管：貴要靜脈13例，正中靜脈9例，頭靜脈8例。對(duì)照組男18例，女12例，年齡3～13歲，平均（8.01±1.32）歲，置管部位：左上肢17例，右上肢13例，穿刺血管：貴要靜脈12例，正中靜脈10例，頭靜脈8例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合PICC置管適應(yīng)證[6]；均為首次PICC置管；家屬均知情并簽訂同意書(shū)；研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并局部皮膚感染、穿刺部位皮損者；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；過(guò)敏體質(zhì)、變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)者；精神、意識(shí)等功能障礙者；置管前1周服用抗凝藥物者；有PICC置管禁忌證者；置管依從性較差者。

1.2 方法

兩組均行B超引導(dǎo)結(jié)合MST技術(shù)PICC置管，均采用美國(guó)巴德單腔三向瓣膜PICC，協(xié)助患兒取合適體位，教會(huì)其術(shù)中配合技巧。使患兒術(shù)側(cè)手臂外展90°，扎止血帶，于超聲探頭涂抹耦合劑，對(duì)雙側(cè)上臂進(jìn)行查看，并選擇合適的血管。通過(guò)超聲評(píng)估選擇穿刺靜脈及部位后松止血帶，對(duì)置管長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量。抬高患兒置管側(cè)手臂，以穿刺點(diǎn)為中心行環(huán)形消毒，助手無(wú)菌投遞PICC套件、肝素帽、無(wú)針接頭等，抽吸2%利多卡因（黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013390，規(guī)格5 ml∶50 mg）及生理鹽水備用。按照無(wú)菌原則將三向瓣膜PICC穿刺套件打開(kāi)，對(duì)管腔進(jìn)行預(yù)沖，并用生理鹽水浸潤(rùn)導(dǎo)管。

觀察組行鈍性分離送鞘技術(shù)，扎止血帶，將導(dǎo)針架及穿刺針安裝好，將超聲置于目標(biāo)血管行穿刺，穿刺成功后分離探頭，降低穿刺針角度，將導(dǎo)絲置入，在體外保留10～15 cm，送止血帶，將穿刺針退出。應(yīng)用2%利多卡因0.2～0.4 ml在預(yù)穿處行局部浸潤(rùn)麻醉，不應(yīng)用手術(shù)刀擴(kuò)皮，分離導(dǎo)管鞘內(nèi)外鞘，將穿刺針外套管與鋼針?lè)蛛x，隨后組裝外套管與導(dǎo)管鞘內(nèi)鞘，并穿過(guò)導(dǎo)絲，將穿刺點(diǎn)下方皮膚繃緊，沿導(dǎo)絲平行方向邊扭轉(zhuǎn)邊遞送該組件進(jìn)入血管內(nèi)。送鞘成功后撤出導(dǎo)絲及內(nèi)鞘，將導(dǎo)管置入預(yù)定長(zhǎng)度，并校對(duì)插管長(zhǎng)度，外露導(dǎo)管保留約5 cm，抽回血后用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管、封管，連接肝素帽，應(yīng)用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡赓N透明敷料固定導(dǎo)管，行彈力繃帶包扎，24 h后取下繃帶。

對(duì)照組行傳統(tǒng)手術(shù)刀擴(kuò)皮送鞘技術(shù)，前面操作與觀察組一致，行局部麻醉后，按預(yù)定長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管，應(yīng)用擴(kuò)皮刀沿導(dǎo)絲上方行縱行切開(kāi)皮膚3 mm，注意不要切到導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲邊推邊扭轉(zhuǎn)，送入插管鞘及擴(kuò)張器，隨后退出擴(kuò)皮器及導(dǎo)絲，將導(dǎo)管融入血管至預(yù)定長(zhǎng)度，應(yīng)用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡赓N透明敷料固定導(dǎo)管，行彈力繃帶包扎，24 h后取下繃帶。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組即刻出血量、置管后24 h PICC穿刺處出血量情況，出血量判斷[7]：擴(kuò)皮后2 cm×2 cm的16層無(wú)菌紗布置于穿刺點(diǎn)上方壓迫止血，浸濕面積＜50%為少量出血，≥50%或＜1張紗布為中量出血，≥1塊紗布為大量出血。記錄兩組置管后1、2、4、7 d滲液發(fā)生情況，滲液定義[8]：置管后穿刺處有黃色或無(wú)色液體滲出。記錄兩組一次性送鞘成功率（指一次性將導(dǎo)管送入血管視為成功，若需再次擴(kuò)皮則為不成功）、總送鞘時(shí)間、一周內(nèi)維護(hù)次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血情況比較

觀察組即刻出血量、置管24 h出血量與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者出血情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者置管后滲液發(fā)生情況比較

觀察組置管后1、2、4、7 d滲液發(fā)生率分別為3.33%、3.33%、0.00%、0.00%，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者置管后滲液發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者一次性送鞘成功率、總送鞘時(shí)間、一周內(nèi)維護(hù)次數(shù)比較

觀察組一次性送鞘成功率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的70.00%，觀察組總送鞘時(shí)間、一周內(nèi)維護(hù)次數(shù)均較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者一次性送鞘成功率、總送鞘時(shí)間、一周內(nèi)維護(hù)次數(shù)比較

3 討論

人體皮膚分為表皮層、皮下層及真皮層，真皮層及皮下組織血管較為豐富，且相鄰血管網(wǎng)間有垂直交通支相連。在PICC置管過(guò)程中，傳統(tǒng)擴(kuò)皮主要應(yīng)用刀片切開(kāi)皮膚表皮、真皮層及皮下組織，可切斷較多彈力纖維層，損傷組織及毛細(xì)血管，置管后可出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血、傷口不易愈合等現(xiàn)象[9]。若患者皮膚組織較為疏松，置管后更易出現(xiàn)擴(kuò)皮范圍大、滲血多等情況。穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血、滲液后可增加感染風(fēng)險(xiǎn)，且需頻繁更換敷料，可給患兒帶來(lái)不適與不便，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛[10]。

鈍性分離法不需使用擴(kuò)皮刀，可直接對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)張，不會(huì)對(duì)淋巴管造成損傷，可降低穿刺點(diǎn)滲液發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。鈍性分離法沿著皮紋方向?qū)⒔M件送入表皮、真皮層，不會(huì)造成切割性損傷，與傳統(tǒng)手術(shù)刀擴(kuò)皮相比不依賴(lài)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)，其擴(kuò)皮范圍、深度相對(duì)固定，可減少穿刺點(diǎn)皮膚的損傷，進(jìn)而降低滲血、滲液發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。但考慮操作部位的局限性，鈍性分離法也存在著損傷毛細(xì)血管的可能。本研究結(jié)果顯示，觀察組即刻出血量、置管24 h出血量與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示鈍性分離法用于B超結(jié)合MST技術(shù)PICC置管中可減少穿刺點(diǎn)出血量。李洪霞等[13]研究結(jié)果顯示，干預(yù)組滲液發(fā)生率為7.5%，明顯低于對(duì)照組的17.50%，本研究結(jié)果顯示，觀察組置管后1周內(nèi)滲液發(fā)生率分別為3.33%、3.33%、0.00%、0.00%，均低于對(duì)照組，與李洪霞等[13]研究結(jié)果基本一致，提示鈍性分離法還可減少穿刺點(diǎn)局部滲液。分析原因可能為鈍性分離將插管鞘內(nèi)鞘及盲穿針外套管進(jìn)行組裝，可避免擴(kuò)皮刀切割帶來(lái)的局部損傷，進(jìn)而減少局部滲血、滲液發(fā)生[14]。觀察組一次性送鞘成功率明顯較對(duì)照組高，總送鞘時(shí)間較對(duì)照組短，分析原因可能為鈍性分離外鞘管壁較薄，與擴(kuò)張器貼合度較高，鞘前端與鞘身過(guò)渡約2 mm，在推進(jìn)過(guò)程中可降低皮膚阻力，進(jìn)而提高送鞘成功率，進(jìn)而縮短送鞘時(shí)間[15]。觀察組一周內(nèi)維護(hù)次數(shù)較對(duì)照組少，分析原因可能為由于滲血、滲液減少，護(hù)士工作量減少，使得維護(hù)次數(shù)減少[16]。由于本研究選取樣本量較少，結(jié)果可能存在一定偏差，今后還需進(jìn)行大樣本流行病學(xué)調(diào)查以提高結(jié)論可靠性。

綜上所述，鈍性分離在兒童B超引導(dǎo)結(jié)合MST行PICC置管中應(yīng)用價(jià)值較高，可減少置管出血量及滲液，還可提高一次性送鞘成功率，縮短送鞘時(shí)間、減少維護(hù)次數(shù)，值得應(yīng)用。