瘢痕子宮女性再次剖宮產產后出血的相關因素分析

陳昕華 吳 萍 劉 延 馮煒煒

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院婦產科，上海 200025

產后出血是分娩期常見、且嚴重的并發癥，是目前我國孕產婦死亡的首位原因，國內外報道全球范圍內產后出血發生率為4%～6%[1]。產后出血的預防與有效治療作為衡量現代孕產婦管理的重要指標，也日益受到重視。隨著我國二孩政策的開放，瘢痕子宮女性再妊娠比例明顯增高，胎盤植性疾病發生率上升，產時、產后出血風險增加[2-3]。目前大量研究聚焦于探討瘢痕子宮再妊娠陰道試產的可行性及相關風險，對于再次剖宮產的風險研究相對較少。本研究以瘢痕子宮女性作為研究對象，回顧分析2012年1月1日至2019年6月30日瘢痕子宮女性再妊娠并剖宮產終止妊娠產后出血發生的相關因素，通過建立logistic回歸模型分析瘢痕子宮剖宮產分娩產后出血的高危因素，以期為臨床產后出血的預測與預防提供有效數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在瑞金醫院電子病歷系統對2012年1月1日至2019年6月30日產科病房住院患者進行篩選，瘢痕子宮組（A組）納入標準為：①診斷為“瘢痕子宮相關”；②手術外傷史含“剖宮產”字段；③孕齡＞26周；④本次分娩方式為“剖宮產”；⑤有單胎活產，即新生兒信息；⑥有產后出血相關數值記錄。排除標準：雙胎及多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病，妊娠合并血液系統疾病，妊娠合并心肺功能不全相關疾病，子宮畸形，妊娠合并風濕免疫系統疾病，肝腎功能衰竭患者等。共納入瘢痕子宮組患者1289例。非瘢痕子宮組（B組），納入標準符合③～⑥，排除標準同瘢痕子宮組，共篩選非瘢痕子宮組患者2666例。將A組分為產后出血組（A1組），即符合產后出血標準+忽略性產后出血標準，和非產后出血對照組（A2組）。

收集兩組產婦年齡、分娩孕齡、出生1 min將瘢新生兒Apgar評分、既往流產次數、根據產前超聲描述情況[胎盤前置、胎盤前壁下段、胎盤低置、胎盤正常位置（含宮底、宮體）]的例數，剖宮產時診斷胎盤粘連和胎盤植入、產時胎盤剝離情況及卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）使用情況，以及有無產后清宮、產后出血情況。瘢痕子宮組還收集既往剖宮產（CS）次數和CS間隔年限。

1.2 產后出血診斷標準

所有患者產前均常規進行血常規檢查。剖宮產產時出血量根據紗布浸濕面積及負壓吸引容量估算。產后根據尿墊浸濕面積計算出血量。所有產婦剖宮產后第1天進行血常規檢查。所有血液標本均送至瑞金醫院臨床檢驗中心檢測，符合國際ISO 15189標準。產后出血標準：符合《婦產科學》第9版中的標準，胎兒分娩后24 h內，剖宮產者≥1000 ml。

忽略性產后出血標準：產后血紅蛋白（HGB）下降≥25 g/L，且紅細胞比容（HCT）下降≥20%。

產后出血組納入標準：符合產后出血≥1000 ml，及產后HGB下降≥25 g/L，且HCT下降≥20%者。

1.3 統計學方法

使用SPSS 22.0對收集的數據進行統計分析。變量的比較根據數據特點使用U檢驗、χ2檢驗，使用logistic回歸分析產后出血的高危因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦產后出血發生率和相關因素比較

2.1.1 基礎數據比較 A組產婦分娩年齡較大，而分娩孕齡較小（P＜0.001）；兩組新生兒出生體重、Agpar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組產婦基礎數據比較

2.1.2 產后出血發生率比較 A組產后出血發生率顯著高于B組（1.09%vs.0.23%，P＜0.001）。但若將忽略性產后出血并入產后出血組，則A組產后出血發生率反而低于B組（4.37%vs.6.12%，P=0.026），差異均有統計學意義，見表2。

2.1.3 產后出血相關因素 A組既往流產次數顯著高于B組（P＜0.001），術前超聲胎盤前置、胎盤前壁下段比例高于B組（P＜0.05）；而胎盤低置則在兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。胎盤植入發生率A組顯著高于B組（1.55%vs. 0.11%，P＜0.001），見表2。

表2 兩組產婦臨床資料比較[n（%）]

2.2 瘢痕子宮再次剖宮產產后出血的風險因素研究

2.2.1 基礎數據比較 產后出血組產婦分娩年齡略大，新生兒1 min Apgar評分較低（P＜0.05）。而分娩孕周、新生兒出生體重差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 A1組A2組基礎數據比較

2.2.2 產后出血影響因素分析 A1組既往流產≥1次比例顯著高于A2組（P＜0.05），其中A1組流產次數≥3次的比例占20%，遠高于A2組，差異有統計學意義（P＜0.001）；A1組既往剖宮產≥2次的比例高于A2組（P＜0.05），而剖宮產間隔年限則兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

術前超聲評估顯示A1組提示胎盤前壁下段、胎盤低置以及胎盤前置的比例均顯著高于A2組；術中發現胎盤植入、應用欣母沛、產后清宮比例，A1組也顯著高于A2組，差異均有顯著統計學意義，見表4。

表4 產后A1組與A2組臨床資料比較[n（%）]

2.3 建立產后出血預測logistic模型結果

logistic模型分析顯示AUC為0.766，認為該模型預測具有一定準確性。在logistic模型特征重要性中，既往流產次數、既往剖宮產次數、胎盤植入、胎盤位置，尤其是正常胎盤位置對產后出血發生的貢獻比較大，可認為具有重要的相關性，見表5、圖1。

表5 logistic模型指標

圖1 logistic模型特征重要性

3 討論

產后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙，四大原因可以合存，也可互為因果。大量臨床研究、指南均指出既往產后出血病史、多產、瘢痕子宮、多胎妊娠、巨大兒、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、子癇前期、合并全身凝血功能異常相關疾病等是產后出血的危險因素[4-7]。

本研究結果顯示，瘢痕子宮組患者年齡顯著大于初產者，符合正常人群年齡分布；既往流產次數瘢痕子宮組較多，也符合既往計劃生育大形勢；而分娩孕齡則瘢痕子宮組較早，認為可能與為了避免不可預測的提前臨產而作的醫療選擇有關。瘢痕子宮再妊娠者，其胎盤前置和胎盤植入發生率顯著高于非瘢痕子宮組。

在統計瘢痕子宮組和非瘢痕子宮組產后出血發生率時，本研究發現一個截然相反的結果：即以病歷記錄中產后出血量≥1000 ml為標準，瘢痕子宮組顯著高于非瘢痕子宮組（1.09%vs.0.23%，P＜0.001），這與課題設計預想一致；但對比產前與產后1 d的血常規仍發現不少病例出現血紅蛋白及紅細胞比容顯著下降。本研究將產后血紅蛋白（HGB）下降≥25 g/L，且紅細胞比容（HCT）下降≥20%作為忽略性產后出血病例也納入研究，發現瘢痕子宮組產后出血發生率反而低于非瘢痕子宮組（4.37%vs.6.12%，P＜0.05）。認為發生上述相反結果的理由如下：①反映了臨床對于產后失血量的嚴重估計不足，臨床通常采用的稱重法、容積法或面積法等，仍可能低估了30%～50%的出血量[8-9]。有學者曾推薦通過產后血紅蛋白每下降10 g/L估計失血量400～500 ml進行追溯[10-11]，但這幾種方法各有利弊，需要臨床綜合判斷；②瘢痕子宮是產后出血的高危因素之一，臨床往往比較重視這一部分人群再次剖宮產產后觀察，干預往往也比較早[12]，從本研究看產時使用欣母沛的比例在瘢痕子宮組顯著高于非瘢痕子宮組，與既往文獻報道一致[13]。部分初次剖宮產孕婦在剖宮產術中出血并不多，但產后未準確記錄產后出血量，忽視緩慢的、非大量的出血反而導致產后HGB及HCT的顯著下降。因此認為從產后出血的預防角度，應把所有剖宮產孕婦均作為產后出血高危人群進行預防，無論是否瘢痕子宮。

本研究還發現孕婦高齡、既往多次流產或剖宮產史、胎盤前置或低置、胎盤植入等均提示是瘢痕子宮孕婦再次剖宮產產后出血的高危因素，這一結果與大多數文獻報道相一致[14-15]。通過建立logistic回歸模型，發現既往流產次數、胎盤正常位置、胎盤植入、既往剖宮產次數是影響產后出血的前四大因素，其中胎盤正常位置為保護性因素。因此認為瘢痕子宮患者再次剖宮產術前需充分評估胎盤位置，并做出相應的臨床防治預案。有研究表明對于兇險性前置胎盤，需要由有經驗的超聲醫師進行胎盤的準確超聲評估，并根據超聲評分選擇不同的手術、麻醉、輸血預案[16]。在本研究中共有胎盤植入19例，發生率1.51%，其中15例為瘢痕子宮合并前置胎盤，術前通過超聲確診并于術前放置雙側髂內動脈球囊后即刻行剖宮產，產后出血發生6例（31.58%），難治性產后出血2例，最終行子宮切除。Mehrabadi等[17]曾報道胎盤植入發生率約為14.4‰，而胎盤植入合并產后出血發生率約為7.2‰，與本研究基本一致。Allam等[18]報道剖宮產時緊急子宮切除率約為2.24‰，其中最直接的原因是胎盤植入，約占子宮切除病例的39.6%，而本研究中子宮切除共3例，發生率為2.38‰，除了2例胎盤植入外，還有1例為產后宮縮乏力、后腹膜血腫繼發DIC。

本研究存在一定局限性，如既往研究表明剖宮產的麻醉方式與產后出血發生率具有相關性[19]，但因電子病歷系統麻醉數據缺失不全，本研究未納入統計及討論。另一方面目前我院開展的陰道試產病例較少，經驗不足，故本研究未將瘢痕子宮陰道分娩孕婦納入。隨著瘢痕子宮陰道試產評估及觀察體系的逐步完善，以后可進一步做前瞻性隊列研究，進一步分析瘢痕子宮女性再妊娠兩種分娩方式的產后出血的相關因素，以便為產后出血防治工作提供臨床數據。