腰硬聯合麻醉鎮痛在改善圍產期產婦心理狀態的臨床應用體會

霍 鹍,封 彬,高銘禮,段永軍,李 霆

疼痛被認為是圍產期最為突出的不良生理與心理刺激因素，強烈的疼痛不僅可引發機體劇烈應激反應，還可加劇器官功能障礙風險[1]。因此，有效緩解產婦圍產期疼痛，對于調節其不良情緒、保證母嬰結局有著重要意義。本組選取80名產婦，就腰硬聯合麻醉鎮痛方案對產婦心理狀態的影響進行了比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將我院2017年6月-2019年6月收治的80名產婦納入對象。納入標準：①孕周≥37周，擬于我院分娩并行剖宮產手術；②初產婦；③美國麻醉師協會(ASA)麻醉危險度分級為Ⅰ～Ⅱ級；④產前評估為胎位不正、雙胎、家屬拒絕無痛分娩者等。排除標準：①存在腰硬聯合麻醉、硬膜外麻醉禁忌，或對麻醉藥物有過敏史；②合并肝腎功能障礙或凝血功能障礙；③長期服用鎮靜類或精神類藥物。使用隨機數字表法將產婦分別納入觀察組、對照組，每組各40名。本研究已征得產婦及家屬知情同意。

1.2 麻醉方案：觀察組行腰硬聯合麻醉，產婦取左側臥位，自L2～3或L3～4間隙穿刺，硬膜針穿刺到位后，自硬膜外針孔置入腰穿針，見腦脊液留出后給予腰麻藥物，即芬太尼1～5 μg+0.75%布比卡因1.5～2 mL+50%葡萄糖注射液2.5～3 mL，退出腰穿針，向頭端置入3～4 cm硬膜外導管便于連接硬膜外鎮痛泵，鎮痛泵內含0.75%羅哌卡因注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20153781，規格10 ml:75 mg)20 mL+130 μg芬太尼注射液，以生理鹽水稀釋至150 mL，維持量3 mL/h，術后開始啟動鎮痛泵。對照組行硬膜外麻醉，產婦取左側臥位，自L2～3或L1～2間隙穿刺，向頭端置入3～4 cm硬膜外導管，經導管注射試驗劑量1.5%利多卡因3～5 mL，觀察5 min未見異常后，注射0.75%羅哌卡因5 mL，3～5 min可分次給藥，以10～15 mL為宜，總量不超過20 mL，術后接硬膜外鎮痛泵(鎮痛泵內藥物同腰硬聯合麻醉)。

1.3 觀察指標：術后第2天訪視產婦時評估VAS，產婦出院時(1周)及1個月后在產后康復室復診時評估EPDS、HAMA。比較2組不良反應，圍產期疼痛視覺模擬評分(VAS)變化、愛丁堡產后抑郁量表(EPDS)評分變化、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分變化以及產后抑郁發生率。VAS評分總分為0～10分，0分為完全無痛，評分越高則疼痛越明顯，10分為難以忍受的劇烈疼痛[2]。EPDS評分包括10個項目，各項目評分0～3分，總分≥13判定為發生產后抑郁[3]。HAMA評分包括14個問題，各問題評分0～4分，總分≥14分判定為存在焦慮狀態[4]。

2 結果

2.1 一般資料:2組患者年齡、孕周、體質量指數(BMI)、ASA分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

2.2 不良反應發生情況：觀察組、對照組不良反應發生率分別為22.50%、25.00%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組產婦不良反應發生情況比較[n(%)]

2.3 VAS評分變化：觀察組術中、術后VAS評分均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組產婦VAS評分變化比較(分，

2.4 EPDS、HAMA評分變化：2組產后1周、產后1個月EPDS評分均較產前升高，HAMA評分均較產前下降，觀察組產后1周、產后1個月EPDS評分、HAMA評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組產婦EPDS、HAMA評分變化比較(分，

2.5 產后抑郁、焦慮發生率：觀察組產后1周、產后1個月抑郁、焦慮發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組產婦產后抑郁、焦慮發生率比較[n(%)]

3 討論

研究表明，產婦在分娩期的痛苦體驗與產后心理異常密切相關，疼痛自出現宮縮至分娩結束均間斷或持續存在，且進入產程后疼痛強度、持續時間不斷增強，強烈的疼痛刺激可導致神經內分泌系統功能異常，造成兒茶酚胺、腎上腺素等激素水平上升，進而造成神經遞質表達異常，與心理異常的發生發展密切相關[5]。因此，有效控制產婦圍產期疼痛，對于預防產后心理異常、保障母嬰結局至關重要。

以硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉為主的椎管內麻醉方法，是目前產科臨床最為常用的麻醉方式。既往研究表明，上述兩種方式均具有良好的鎮痛效果，且對產婦、新生兒無明顯不良影響，鎮痛效果與安全性均值得肯定[6]。

通過組間不良反應發生率比較，可以發現，觀察組、對照組不良反應發生率分別為22.50%、25.00%，組間比較差異無統計學意義，說明兩種鎮痛方案的安全性相當。同時，2組不良反應均于停藥或對癥處理后迅速緩解，印證了兩種鎮痛方案可靠的安全性。與對照組相比，觀察組術中、術后VAS評分均更低，意味著腰硬聯合麻醉在各產程中的鎮痛效果優于硬膜外麻醉，其優勢包括：①硬膜外麻醉起效較慢，且麻醉處理后產婦血壓易產生波動，故產程中需嚴格控制麻醉藥物劑量[7]；②腰硬聯合麻醉通過將麻醉藥物直接注射至蛛網膜下腔，產生脊神經麻醉效果，且起效迅速、肌肉松弛度更高；③腰硬聯合麻醉能夠避免運動神經阻滯，從而保證產婦在整個產程中保持清醒狀態，對于促進胎兒娩出亦有著積極意義。

隨著觀察組產婦產后疼痛程度的減輕，其抑郁、焦慮情緒均較對照組明顯改善，且產后1周、產后1個月抑郁、焦慮發生率亦低于對照組，說明產程期間疼痛的緩解能夠降低產婦心理不適，從而減輕恐懼、擔憂等心理異常，降低心理障礙發生率[8]。同時，分娩過程中疼痛越明顯，產婦產后抑郁、焦慮發生率越高，因此，考慮到產婦產后心理障礙的預防，腰硬聯合麻醉鎮痛方案是更為理想的選擇。

需要注意的是，腰硬聯合麻醉不同于其他麻醉方案，術中處理不當即有可能對產婦和胎兒造成威脅，因此，術中首先應強調產婦血壓、心率等生命體征的嚴密監護，麻醉前提前擴容500～1 000 mL，以避免低血壓綜合征。其次，盡量將麻醉平面控制在T4以下，這將有助于避免產婦呼吸不暢的發生，對于降低產婦緊張、恐懼心理亦有著重要作用。