高血壓患者深麻醉下拔管不同輔助通氣工具的應用研究

石 磊，周小紅，葉青山,李 雪，武 姣

蘇醒期拔管是全身麻醉不可缺少的步驟，拔管操作會對咽喉及氣管產生劇烈的刺激，造成血流動力學的劇烈波動，甚至誘發嚴重心血管不良事件[1-2]。有研究顯示，深麻醉下拔除氣管導管可以預防麻醉蘇醒期引起的心血管不良反應[3]，但拔管后容易出現舌后墜等上呼吸道梗阻情況。本研究通過觀察高血壓患者術畢不同拔管方式后輔助通氣裝置的血流動力學變化和不良反應，探討更適合高血壓患者的拔管方式及通氣策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2018年12月-2019年12月在我院擇期行腰椎手術的高血壓患者90例為研究對象，隨機分為3組，每組各30例。NA組：深麻醉拔管后放置鼻咽通氣道；OA組:深麻醉拔管后放置口咽通氣道；C組：常規氣管拔管。

1.2 納入與排除標準：①納入標準：臨床上診斷為高血壓[4]；ASAⅡ-Ⅲ級，年齡40～75歲，18 kg/m2

1.3 麻醉方法:所有患者術前規律服用降壓藥，直至手術當天。入室后建立靜脈通道，常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(BIS)、四個成串刺激值(TOF)及有創動態血壓(ABP)。面罩預充氧3min后，依次靜脈給予舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1.0～2.5 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，3 min后可視喉鏡下經口插入氣管導管。插管成功后機械通氣，設定潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～14次/min，吸入氧濃度40%～60%，維持PeTCO2在28～35 mmHg。采用全憑靜脈麻醉，術中根據BIS值在40～60之間調整丙泊酚和瑞芬太尼輸注速度，維持MAP、HR波動在基礎值的20%以內,必要時給予去氧腎上腺素或阿托品。同時結合生命體征等重要參數的變化調整麻醉藥藥量，維持足夠的麻醉深度。

1.4 氣管拔管指征:NA組和OA組在BIS檢測值60～70，TOF≥0.7，潮氣量>6 mL/kg，患者自主呼吸恢復，意識、吞咽反射未恢復時，停止藥物泵注，充分清理口腔及呼吸道分泌物，NA、OA組拔除氣管導管，NA組即刻經鼻腔置入鼻咽通氣道，OA組經口腔置入口咽通氣道，隨后使用面罩輔助吸氧，氧流量3 L/min。C組患者繼續用氣管導管維持通氣，直至患者完全清醒，吞咽反射、咽喉反射恢復，潮氣量>8 mL/kg、PeTCO2<45mmHg、PaO2>90 mmHg或SpO2為99%～100%時拔除氣管導管。同樣使用面罩輔助吸氧，氧流量3 L/min。

1.5 觀察指標:記錄拔管前5 min(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)、入PACU即刻(T5)、入PACU后10 min(T6)、離開PACU時(T7)的ABP、HR、SpO2、BIS和潮氣量。記錄拔管后3組患者的呼吸頻率以及拔管10 min后PO2、PCO2值。記錄深麻醉拔管后至離開PACU時不良事件的發生情況。

2 結果

2.1 3組患者一般情況比較:3組患者在性別、年齡、體重、麻醉時間、術中補液量、術中失血量等比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組患者各時間點呼吸循環指標比較：從T1 開始，3組患者MAP 逐漸升高。與C組比較，在T2～T5 時，NA、OA 組患者MAP、HR 顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，NA、OA 組組間比較和各時間點組內比較差異均無統計學意義(P>0.05)。3組患者MAP、HR在T1時組間比較無統計學差異(P>0.05)。T2～T7時，與T1時比較C組MAP、HR明顯升高,差異有統計學意義(P<0.05)。在T6時，OA組患者MAP、HR明顯高于NA組，差異有統計學意義(P<0.05)。3組患者各時間點SpO2差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者各時間點呼吸循環指標比較

2.3 3組患者蘇醒期不良反應比較:C組中有14位患者出現了躁動，顯著高于NA組和OA組，差異有統計學意義(P<0.05)。C組口咽部疼痛的發生率顯著高于OA組和NA組，差異有統計學意義(P<0.05)。NA組鼻出血發生率顯著高于OA組和C組，差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 3組患者蘇醒期不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

相關研究表明，深麻醉拔除氣管導管能夠有效預防麻醉蘇醒期引起的心血管不良反應[5]，但深麻醉后容易發生舌后墜等上呼吸道阻塞情況，影響了深麻醉拔管技術在臨床上的應用[6]。鼻咽通氣道(NA)和口咽通氣道(OA)作為臨床上最常見的聲門外通氣裝置，在臨床上廣泛用于解除上呼吸道梗阻，保持氣道通暢[7]。

本研究顯示，從T1開始，3組患者HR、MAP逐漸升高；C組從T2時，MAP、HR顯著升高，而NA、OA組患者MAP和HR僅有輕微波動。這一結果可能與正常組患者手術結束后麻醉藥物代謝殆盡，麻醉藥物對患者循環系統的抑制作用逐漸減弱，拔管前清理呼吸道分泌物，拔管操作等于氣道有關的操作引起交感-腎上腺髓質系統和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮[8]使心血管系統出現心率增快、心肌收縮力增強等因素有關[9]。NA、OA組患者處于深麻醉狀態，對手術后刺激無明顯反應，均可抑制拔管應激反應。說明鼻咽通氣道和口咽通氣道在高血壓患者深麻醉拔管后能維持循環系統的穩定，減少拔管引起的應激反應，有利于高血壓患者術后恢復，這與吳春曉等人研究結果一致[10]。根據對口咽部敏感區的相關研究表明，在T6時，OA組患者MAP、HR明顯高于NA組，這可能是因為此時患者均已送往PACU術后觀察，大多數患者已由淺麻醉狀態轉為清醒或半清醒狀態[11-12]。目前常用的各型號口咽通氣道設計均可能接觸軟腭和咽后壁部等敏感區域，極易對這些區域的組織產生刺激引起咽反射從而引發嗆咳、嘔吐等不良反應。

在鼻咽通氣道和口咽通氣道的置入過程中，對鼻腔和口腔黏膜的刺激，能引起血流動力學的變化，但均在可以接受的范圍。患者呼吸道通暢和通氣功能恢復后應盡早取出口咽通氣道，避免因口咽通氣道刺激發生心血管不良反應。同時在取出口咽通氣道后，還要檢查門齒是否折斷或脫落遺留口腔，避免誤入氣管內造成嚴重不良后果[13]。同時本研究還發現，NA組在置入鼻咽通氣道后有4例患者發生鼻出血(取出通氣道時，分泌物帶血，沒有明顯的鼻腔出血)，考慮是選用鼻咽通氣道型號偏大及動作暴力損傷鼻黏膜所致。因此置入鼻咽通氣道時動作要輕柔，選擇適宜型號的通氣道，在置入鼻咽通氣道前預防性使用麻黃堿滴鼻液和丁卡因膠漿充分潤滑導管，可避免因鼻咽通氣道置入操作所導致病人痛苦和循環指標波動，且對病人呼吸無明顯影響[14]。

綜上所述，高血壓患者采用深麻醉拔管血流動力學更穩定，此類患者放置鼻咽通氣道和口咽通氣道均能有效解除舌后墜等上呼吸道阻塞，實現良好通氣，但放置鼻咽通氣道后血流動力學影響更小，患者耐受性更好。