三種內固定方式治療高齡Evans-Jensen Ⅴ型股骨轉子間骨折的效果比較

候德明，張 磊

隨著我國社會逐步步入人口老齡化，骨質疏松發病率日益增加，股骨轉子間骨折發生率也隨之上升，而高齡患者作為主要發病群體，對患者生活質量產生嚴重影響。目前，臨床主要采用內固定方式治療股骨轉子間骨折，其在改善髖關節功能及患者預后具有重要作用[1-2]。但選取何種內固定術當前尚無定論，基于此，本研究選取高齡Evans-Jensen Ⅴ型股骨轉子間骨折患者為研究對象，分別實施動力髖螺釘(DHS)、股骨近端鎖定加壓鋼板(PF-LCP)、股骨近端防旋轉髓內釘(PFNA)三種內固定治療方式，對比各方式臨床療效，從而為高齡Evans-Jensen Ⅴ型股骨轉子間骨折治療提供可靠依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2015年9月-2020年9月于本院收治的102例高齡Evans-Jensen Ⅴ型股骨轉子間骨折患者的臨床資料。

1.1.1 納入標準：①經X線、CT及臨床癥狀等檢查確診為Evans-Jensen Ⅴ型股骨轉子間骨折；②年齡≥75歲；③均符合手術指征且接受相應內固定治療；④經本院倫理委員會批準同意，患者及家屬均自愿參加。

1.1.2 排除標準：①合并影響髖關節功能疾病者；②合并臟器功能嚴重不全者；③存在開放性、陳舊性、病理性骨折；④長期臥床者；⑤嚴重出血性疾病；⑥手術禁忌癥；⑦精神疾病及臨床資料不完整者；⑧術后進入ICU治療。按照手術方式不同分為DHS組(34例)、PF-LCP組(34例)、PFNA組(34例)。各組患者性別、年齡及受傷原因等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 各組患者基線資料比較

1.2 方法：所有患者經確診后立即住院，術前均進行股骨X線、心肺功能等基礎檢查，擇期分別進行DHS、PF-LCP、PFNA術式治療。依據患者實際情況，進行骨牽引或相應皮膚牽引，給予抗生素治療，采用全麻或連續硬脊膜外麻醉。

1.2.1 DHS組：患者取仰臥位，固定在骨科牽引床，常規消毒鋪巾。首先在“C”型臂X線機透視下行牽引閉合復位，在大轉子頂向下行適當縱行切口，將大轉子、股骨外側充分暴露。隨后將導針插入頸干角130°位置并在透視下確保位置適當，后將鋼板置于股骨干正外側并進行擴孔、螺釘固定，并使用加壓螺絲進行合理加壓。最后行X線機透視，骨折復位滿意后，逐層清洗并縫合切口完成手術。

1.2.2 PF-LCP組：患者取仰臥位，患側將臀部墊高約13 cm。首先在大轉子上方2～3 cm處沿股骨縱軸向外側向下切開，長度適中，并逐步分離皮膚、皮下組織、顯露筋膜與股外側肌群，將大轉子與骨折斷端充分暴露。隨后持續牽引患肢，在“C”型臂X線機透視下觀察復位良好后，使用克氏針臨時固定，根據實際斷端復位情況放置LCP于股骨大轉子頂部遠端1.0 cm處。最后選取適當螺絲釘擰緊并固定，逐層清洗并縫合切口完成手術。

1.2.3 PFNA組：患者取平臥位，患肢為內收伸直位，并將患側臀部墊高。首先在“C”型臂X線機透視下對患肢行外展、內收15°、稍內旋復位，并在股骨大轉子頂端1.0 cm行4.5～5.0 cm縱行切口，有效分離周圍軟組織、肌肉，充分暴露大轉子。隨后在大轉子頂點處插入導針置于髓腔，待充分擴髓后，將髓內釘沿導針置入，并將股骨頸螺釘放置在股骨頸中下1/3左右部。再行空心鉆孔，將外側皮質鉆開，并打入螺旋刀片，置入合適螺釘，擰入髓內釘近端尾帽。最后在透視下完全滿意后逐層清洗并縫合切口完成手術。

所有患者術后均行采用抗生素治療2 d，當24 h引流量<50 ml時可將引流管拔除。若術后麻醉感消失可進行適度肌肉收縮練習，術后隨訪經X線檢查無異常可行非負重下地活動，根據恢復程度負重行走，并進行康復訓練指導。

1.3 觀察指標：①觀察各組患者手術時間、術中失血量、住院時間、下地行走時間(拄拐輔助下地)、骨折愈合時間等臨床指標，其中術中失血量為總失血量，包括紗布、敷料及引流瓶中出血量，并應用Gross方程計算隱性失血量。②對所有患者進行隨訪，且獲得100%隨訪率，評估各組患者術后1、3、6個月Harris得分[3]，該量表包括疼痛(44分)、關節功能(18分)、關節運動(5分)與行走能力(33分)4部分，總分100分，分值越高表示髖關節功能恢復越好。③觀察各組術后髖內翻、感染、固定物斷裂、靜脈血栓栓塞等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 對比各組患者臨床指標：各組手術時間、術中失血量、住院時間、下地行走時間、骨折愈合時間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，且PFNA組各臨床指標均明顯優于DHS組與PF-LCP組(P<0.05)，見表2。

表2 各組患者臨床指標比較

2.2 對比各組患者術后Harris評分：各組術后1、3、6個月Harris評分比較差異具有統計學意義(P<0.05)，且PFNA組髖關節功能恢復情況均明顯優于DHS組與PFNA組(P<0.05)，見表3。

表3 各組患者術后Harris評分比較(分，

2.3 對比各組患者術后并發癥：各組患者術后并發癥情況，見表4。

表4 各組患者術后并發癥比較[n(%)]

3 討論

股骨轉子間骨折作為臨床常見骨折類型，嚴重影響患者日常生活，其中Evans-Jensen Ⅴ型骨折是指大小轉子均發生骨折，臨床治療更為困難[4]。當前治療主要以加強早期固定，以提高患者髖關節功能為治療原則，降低并發癥發生率[5-6]。DHS、PF-LCP、PFNA為臨床常見的內固定方式，臨床選用何種方式尚未有統一定論。

DHS作為治療股骨轉子間骨折傳統方案，治療效果較為理想，采用軸向加壓以有效固定骨折，還能保持良好頸干角，在抗內翻、抗螺旋等方面作用顯著，降低鋼板受力，承受較大負荷，利于患者更好愈合[7]。但也存在治療缺點，如切口較長會引起術中失血量增多，進而損傷機體，或可增加手術失敗風險，影響預后[8]。隨著醫療技術發展及不斷改進，PF-LCP與PFNA作為新型股骨轉子間骨折內固定器而受到骨科領域廣泛關注。其中PF-LCP根據股骨近端解剖設計使鋼板與大轉子相匹配，穩定性明顯加強、抗螺旋能力也有所提高，且切口較小，符合微創特點，減少了術中出血量，同時存有多個釘孔，可降低髖內翻發生幾率，利于關節功能恢復。但在臨床應用中還需考慮患者實際情況，如對骨質疏松者不宜用PF-LCP治療，因螺釘未能反復置入而致固定不牢靠，或發生螺釘切割，需審慎應用。PFNA作為髓內固定系統的一種，更符合解剖學，能夠明顯降低剪切應力，具有加壓與抗螺旋的雙重作用，相對于PF-LCP，更適合骨質疏松患者[9]；另采用螺旋刀片可減少骨量損失，進一步提高穩定性。此外，為提高治療效果，臨床還應進行早期功能鍛煉，促使髖關節功能快速恢復，使骨折部位有效愈合。

本研究結果顯示，PFNA組手術時間、術中失血量、住院時間、下地行走時間、骨折愈合時間均明顯優于DHS組與PF-LCP組，表明PFNA治療高齡Evans-Jensen Ⅴ型股骨轉子間骨折患者有助于縮短手術時間，減少術中失血量，加快骨折愈合速度。觀察髖關節功能恢復效果，結果顯示，PFNA組術后1個月、術后3個月、術后6個月髖關節功能恢復情況均明顯優于DHS組與PF-LCP組，可見PFNA手術方式作為一種有效治療方法，操作簡便，能夠避免損傷骨折周圍組織，改善髖關節功能。結果還顯示，各組患者術后并發癥比較差異無統計學意義，可見各內固定方式具有較高安全性，但PFNA組術后并發癥發生率最低，也充分證實該治療方式能減少術后并發癥，利于預后恢復，臨床價值明顯優于DHS組與PF-LCP組。