新型冠狀病毒肺炎合并糖尿病患者MNT管理研究

趙 茜，莫 倩,王海燕，劉伶俐，魏建華，董建偉，牛建梅，梁景儀，陳妍君

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)是一種急性呼吸道傳染病，目前已在全世界范圍內流行。研究表明糖尿病、心腦血管疾病等慢性病患者為新冠肺炎的易感人群，且糖尿病患者感染新冠病毒后存在病情重、進展快和死亡率高的特點[1-2]。合理糖尿病醫學營養治療(MNT)可改善機體營養狀況、增強抵抗力并改善疾病預后[3]。本研究對新型冠狀病毒肺炎合并糖尿病患者實施醫學營養治療管理，通過發現患者既往存在膳食營養問題，制定個體患者營養治療方案，并進行跟蹤管理，達到均衡營養、控制血糖和促進康復的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2020年1月-3月寧夏回族自治區第四人民醫院收治的新型冠狀病毒肺炎患者22例，其中新冠肺炎合并糖尿病患者9例為MNT管理組(DM組)，新冠肺炎患者13例為對照組(非DM組)。所有患者符合中華人民共和國國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》診斷標準[4]。同時新冠肺炎合并糖尿病患者符合1999年WHO關于2型糖尿病的診斷標準。所有患者自愿參加并簽署知情同意書，無精神病史和認知功能障礙。本研究已通過寧夏回族自治區人民醫院醫學倫理審查委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 組建多學科MNT管理小組：由臨床醫師、營養醫師、護士和信息管理員組成管理小組，開展糖尿病醫學營養治療(MNT)，確保管理組膳食營養管理、營養宣教、跟蹤隨訪等各環節有效開展。

1.2.2 膳食營養狀況調查：采用半定量食物頻率問卷(FFQ)，依據《中國居民平衡膳食寶塔(2016)》將食物分類，由營養醫師回顧性調查2組患者入院前食物攝入種類和頻次，計算出每日食物攝入量；根據《中國食物成分表》計算總熱量及營養素攝入量。參考《中國2型糖尿病膳食指南(2017)》[5]、《中國糖尿病醫學營養治療指南(2013)》[6]，評價患者各類食物、總能量、宏量營養素攝入量并計算宏量營養素供能比。

1.2.3 MNT管理：DM組住院期間按照“篩查-評定-干預-監測”的步驟進行營養管理[7]。通過患者膳食營養狀況調查、營養風險篩查，對營養風險篩查評分≥3分，存在營養風險的患者在糖尿病治療飲食基礎上聯合口服營養補充、腸內腸外營養支持治療。出院后通過本課題組研發的糖尿病慢病管理信息系統，實施為期3個月的膳食營養管理，監測患者膳食、運動和血糖水平，定期復診進行病情評估、營養評估、營養指導和宣教。利用血糖儀、食物秤和膳食餐盤指導患者進行血糖監測、標準化糖尿病飲食攝入和食物分量管理。膳食營養指導強調食物種類的多樣性，膳食以谷類為主，粗細搭配，多食蔬菜，適時適量進食水果，保證維生素、礦物質和膳食纖維的攝入。膳食營養管理結束時再次進行膳食營養狀況調查。

1.2.4 測量指標：測量患者身高、體重和腰圍，計算體重指數，BMI=體重(kg)/身高2(m2)。

1.2.5 質量控制：調查員在進行調查前進行統一的培訓及考核。

2 結果

2.1 基本情況：DM組9人，男/女為4/5，年齡(64.00±9.91)歲,BMI為(23.88±2.82)kg/m2。非DM組13人，男/女為7/6，年齡(57.46±8.58)歲,BMI為(24.41±3.54)kg/m2。2組年齡、性別和BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組膳食攝入量比較：DM組入院前每日谷物、堅果類和油脂類攝入量分別為334.80、9.91和49.89 g，較非DM組多但差異無統計學意義(P>0.05)；肉類、魚蝦類、乳制品和豆類攝入量分別為30.56、3.53、107.54和12.46 g，較非DM組少但差異無統計學意義(P>0.05)；蔬菜類、水果類和蛋類攝入量2組基本相同，見表1。

表1 2組膳食攝入量比較

2.3 2組宏量營養素攝入量比較：DM組入院前每日膳食中能量、碳水化合物和脂肪攝入量為1 787.95 kcal、272.90 g和66.52 g，高于非DM組；蛋白質攝入量為58.49 g，低于非DM組；碳水化合物、脂肪和蛋白質供熱比2組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組能量和宏量營養素攝入量比較

2.4 膳食營養管理后膳食攝入量比較：DM組膳食營養管理后每日谷物、水果類和油脂類攝入量分別減少(P<0.05)；肉類、魚蝦類、蛋和豆類攝入量增加(P<0.05)，見表3。

表3 膳食營養管理后膳食攝入量比較

2.5 膳食營養管理后能量、蛋白質、脂肪和碳水化合物攝入量：DM組膳食營養管理后能量、碳水化合物和脂肪攝入量分別為1525.10 kcal、211.50 g和57.14 g，較前減少且差異有統計學意義(P<0.05)；碳水化合物供能比為55.45%，較前顯著降低(P<0.05)；蛋白質供熱比增加至17.67%，前后比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 膳食營養管理后能量、蛋白質、脂肪及碳水化合物攝入情況比較

3 討論

糖尿病患者由于長期處于高血糖狀態、胰島素缺乏及代謝紊亂而免疫功能低下，易感染新冠肺炎。研究顯示，新冠肺炎合并糖尿病患者重癥比例高、病死率高、預后差[8-9]。合理的膳食營養是免疫力的基本保障，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 》和《新型冠狀病毒感染的肺炎防治營養膳食指導》[10]均將膳食營養治療作為新冠肺炎綜合治療措施的重要內容之一。而醫學營養治療(MNT)是糖尿病治療的基礎,通過平衡膳食與合理營養，可以幫助糾正代謝紊亂，控制血糖、減輕胰島β細胞負荷，同時補充優質蛋白和預防其他必需營養素缺乏。因此，本研究對新冠肺炎合并糖尿病患者實施住院期間和出院后膳食營養管理，以期改善患者的營養狀況、增強免疫力，有助于疾病治療和康復。

本研究回顧性地分析了新冠肺炎合并糖尿病患者管理前后膳食結構特點，表1顯示糖尿病患者入院前膳食構成中以谷類為主，肉蛋奶豆等優質蛋白食物攝入不足；碳水化合物、脂肪和蛋白質供熱比分別為60.72%、26.43%和13.01%，三大供熱營養物質攝入存在高碳水化合物、低蛋白情況；這與非糖尿病的新冠肺炎患者對照組無顯著性差異。我國傳統的膳食結構以谷類食物為主[11]，且我區處于西北地區，主食以小麥、饃、餅等谷類食物為主[12]，我區新冠肺炎患者主要分布在銀川及銀南地區，且農村多于城市，基本上是這種傳統膳食結構，人群普遍喜食面食、油香等，精細碳水化合物是主食的主要來源；而魚肉、奶制品及豆制品的攝入顯不足。中國2型糖尿病膳食指南中指出：適當降低碳水化合物的攝入量可以降低血糖及胰島素水平；而魚、禽、肉、蛋是優質蛋白的良好來源,也是糖代謝的重要調節因素[5]。此次研究中的糖尿病組患者，無論既往是否知曉自己患有糖尿病，均未接受過糖尿病飲食指導，對于糖尿病飲食的治療作用亦不了解。針對新冠肺炎合并糖尿病患者既往膳食結構不合理情況，本研究對糖尿病組患者開展MDT持續管理，綜合考慮患者生活及飲食習慣等因素，適當減少并調整碳水化合物結構(尤其是減少精制碳水化合物的攝入，增加新鮮蔬菜的攝入)，增加優質蛋白食物攝入(尤其是魚肉、奶類及豆制品的攝入)，制訂科學的個體化干預方案、加強飲食指導和跟蹤隨訪，本文結果顯示，MNT管理后再次進行膳食調查顯示患者飲食結構趨于合理，表現為每日膳食中谷類和油脂類、水果攝入量減少，肉蛋奶豆等優質蛋白食物攝入量增加，碳水化合物、脂肪和蛋白質供熱比分別為55.45%、26.36%和17.67%，各類食物攝入量和比例趨于合理，三大宏量營養素的供能比達到糖尿病治療飲食的要求，并通過三個月的跟蹤管理，逐漸養成了良好的膳食習慣。此外，本次研究樣本量有限，結論可能具有局限性；另外采用食物頻率問卷回顧性的調查雖簡單易行，但也存在不夠精確的缺點，可能會對研究的結果帶來一定程度的影響。在今后工作中還需不斷擴大我區糖尿病患者MNT覆蓋范圍，開展更為深入細致的研究，得出更加科學的結果。