2型糖尿病腎病患者血清同型半胱氨酸及糖化血紅蛋白水平與腎臟功能的相關性分析

張國慶，鄂 靜，李 博，保 莉，鄭亞莉

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者最常見的并發癥，預后較差，隨著疾病發展最終進展至終末期腎臟病 (ESKD)[1-2]。糖尿病腎病導致的腎功能惡化的速度約為其他腎臟病變的14倍[3-4]。因為目前尚無糖尿病腎病的針對性治療方法，所以對于糖尿病腎病的治療以預防為主，延緩病程進展至終末期腎臟病。篩查腎臟損傷的指標(如血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白等)敏感性較差，缺乏早期臨床診斷價值，因而影響了糖尿病腎病的早期診斷及后續治療[5]。近年來，血同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血紅蛋白(HbA1c)逐漸受到人們的關注，并將其作為糖尿病腎病進展的危險因素。本研究通過分析2型糖尿病腎病患者Hcy和HbA1c與其他臨床指標間的關系，探討Hcy和HbA1c與2型糖尿病腎病患者腎臟功能進展的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2019年1月在寧夏回族自治區人民醫院腎內科住院臨床診斷為糖尿病腎病的患者104例，其中男性58例(55.77%)，女性46例(44.23%)，年齡(58.94±9.28)歲。微量蛋白尿組44例(42.31%)，其中男性24例(54.54%)，女性20例(45.45%)，平均年齡(52.56±11.37)歲；臨床蛋白尿組60例(57.69%)，其中男性35例(58.33%)，女性25例(41.67%)，平均年齡(57.91±10.69)歲。

1.1.1 納入標準：臨床確診為糖尿病腎病的患者(采用美國糖尿病學會關于糖尿病腎病的診斷標準)[6]，且年齡>18歲，病例資料完整者。

1.1.2 排除標準：①1 型糖尿病患者。②合并糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷等急性并發癥的患者。③合并急性腎功能衰竭或eGFR<30 ml/min/1.73 m2的患者。④肝功能不全者。⑤合并心腦血管疾病，如心肌梗死、腦梗死、腦出血等的患者。⑥合并感染性疾病及惡性腫瘤的患者。⑦甲狀腺功能減退、服用甲氨蝶呤、一氧化氮、抗癲癇藥、利尿藥、煙酸等引起血同型半胱氨酸升高的藥物等。

1.2 方法：臨床指標包括性別、年齡、收縮壓、舒張壓；實驗室指標包括血清肌酐(Scr) 、血尿素氮(BUN)、血尿酸(BUA)、血同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、估算腎小球濾過率(eGFR)。根據尿微量白蛋白(UMA)檢測值，分為微量白蛋白尿組40例(UMA 20～300 mg/L)和臨床蛋白尿組64例(UMA>300 mg/L)

2 結果

2.1 2組患者臨床資料的比較：微量白蛋白尿組、臨床蛋白尿組患者臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。臨床蛋白尿組患者的血清肌酐、尿素氮、尿酸、血同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白高于微量白蛋白尿組，而eGFR明顯降低，2組差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床資料的比較

2.2 Hcy 、UMA檢測值與其他變量的Pearson相關分析：血同型半胱氨酸水平與血清肌酐、尿素氮、尿酸呈正相關(r=0.417、0.612、0.285，P<0.05)，與eGFR呈負相關(r=-0.493,P<0.05)；糖化血紅蛋白水平與血清肌酐、尿素氮、尿酸呈正相關(r=0.315、0.197、0.092，P<0.05)，與eGFR呈負相關(r=-0.274，P<0.05)，見表2。

表2 Hcy、HbA1c與其他變量的Pearson相關分析

3 討論

糖尿病腎病起病比較隱匿，當臨床發現蛋白尿時腎功能大多已出現不可逆的損害。目前臨床中評估腎臟功能的指標主要有Scr、BUN等，但上述指標缺乏早期診斷意義，且檢測易受多種因素影響，如食物、藥物等。因此尋找敏感的檢測指標對糖尿病腎病的早期診斷及治療有重大臨床意義。多項研究表明，糖尿病腎病的發生與發展和微血管病變有關，而血清Hcy與血管病變相關，高 Hcy 血癥是早期糖尿病腎病的獨立危險因素[7-8]，血清 Hcy 水平較血肌酐更能反映腎臟功能損傷的程度[9]。

本研究中的結果顯示，相較于微量白蛋白尿組，臨床蛋白尿組患者的血清肌酐、尿素氮、尿酸、血同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白顯著升高，而eGFR明顯降低。既往研究顯示，UMA與血清Hcy水平有顯著相關性，當血清Hcy水平每增加5 μmol/L，尿微量白蛋白發生的風險增加1.38倍[10]；當UMA升高時，腎小球濾過功能受損加重，促進血清Hcy水平升高[10]，因此血清Hcy水平既可以反映腎功能的損傷程度，同時其又可造成腎小球濾過功能的進一步損害，這與本文結果一致。高Hcy水平造成腎小球損傷的機制為Hcy可直接產生細胞毒性，產生氧化應激及協同糖基化終末產物等損傷血管內皮細胞，導致微血管損傷；與此同時腎小球濾過率的下降及腎小管上皮細胞代謝功能的損傷均可以影響血清 Hcy 水平[11-13]。UMA及血Hcy 水平隨糖尿病腎病的加重逐漸升高，UMA是腎小球受損的標志物，可用于早期診斷糖尿病腎病，并預測糖尿病腎病腎功能的進展。

BUA也是臨床中我們常用的評估腎臟功能的指標。有研究表明，高BUA是糖尿病患者尿微量白蛋白異常的重要預測因子[14]，血清BUA水平能預測糖尿病患者大量白蛋白尿(尿白蛋白排泄 >300 mg/24 h)的發生[15]。高BUA與高血糖、高血壓及血脂異常協同作用，促進糖尿病腎病發生發展，其致病機制可能與還原型輔酶Ⅱ氧化酶、腫瘤壞死因子、血管平滑肌細胞等因素有關[16]。另有研究表明，BUA在腎臟局部沉積，亦可造成腎臟功能的損傷[17]。

本研究顯示，血Hcy水平和HbA1c與血清肌酐、尿素氮、尿酸呈正相關，與eGFR呈明顯負相關。HbA1c在臨床中用于監測血糖控制情況[18]，可反映糖尿病患者近8～12周的血糖水平，同時還可用于評估降糖治療效果。