電針內麻點對乳腺癌術后鎮(zhèn)痛效果及疼痛介質的影響

羅守江，楊鶴，楊波，李立偉

河南省鶴壁市人民醫(yī)院南院區(qū) 河南鶴壁 458030

乳腺癌現已成為威脅女性健康常見的惡性腫瘤之一，手術切除是治療該疾病的重要手段，相關研究顯示[1]，行乳腺癌手術患者在術后約2/3會發(fā)展為慢性疼痛，而術后急性疼痛是向慢性疼痛轉變的主要危險因素。故采取合理的鎮(zhèn)痛方案是關鍵。臨床常規(guī)鎮(zhèn)痛主要以阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛為主，但乳腺癌術后疼痛由多方面因素所致，導致其鎮(zhèn)痛效果不佳[2]。而術前予以電針內麻點在手術創(chuàng)傷未產生前通過針灸刺在內麻點后施加不同程度的刺激電流，以產生鎮(zhèn)痛效應。但其確切的鎮(zhèn)痛機制尚不清楚，故本研究觀察電針內麻點對乳腺癌術后鎮(zhèn)痛效果及疼痛介質的影響，旨在探究電針內麻點的鎮(zhèn)痛機制，現將結果報道如下。

資料與方法

1 診斷標準

1.1 西醫(yī)診斷標準 符合《2016年NCCN乳腺癌臨床實踐指南（第1版）》中關于乳腺癌診斷標準且經病理檢查確診[3]。

1.2 中醫(yī)診斷標準 符合《中醫(yī)癥候的臨床研究指導原則》[4]中的相關標準，擬定為氣虛血瘀的證候。

2 納入和排除標準

2.1 納入標準 ①符合中西醫(yī)關于乳腺癌的診斷；②卡氏評分60分以上[5]；③麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級[6]。

2.2 排除標準 ①術前接受放化療者；②乳腺癌復發(fā)或轉移者；③合并其他癌癥；④阿片類藥物成癮者；⑤經絡部位皮膚感染。

3 一般資料

經醫(yī)院倫理委員會批準（批準文號：20170819），患者及家屬同意后，將我科2017年8月—2020年8月86例行手術治療的乳腺癌患者分組，按照組間基線資料匹配原則分為對照組（n=43）和觀察組（n=43）。其中對照組年齡40～59歲，平均年齡（45.26±5.69）歲；病程1～4年，平均病程（2.26±0.28）年；體重指 數 21～ 23kg/m2，平 均 體 重 指 數（22.05±0.52）kg/m2；麻醉分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級23例；腫瘤直徑2～ 5cm，平均直徑（3.23±0.15）cm；TNM 分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期22例。觀察組年齡40～56歲，平均年齡（46.01±5.56）歲；病程2～4年，平均病程（2.31±0.26）年；體重指數 21～23kg/m2，平均體重指數（22.09±0.51）kg/m2；麻醉分級：Ⅰ級 19 例，Ⅱ級24例；腫瘤直徑2～5cm，平均直徑（3.26±0.16）cm；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期23例。上述資料2組比較無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

4 治療方法

2組均予以靜脈全身麻醉，予以0.03～0.05 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)；H19990027；10ml：50mg）、0.3～ 0.5μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)；H20054172；2ml：100μg）、2 ～ 3 mg/kg 丙泊酚（西安力 邦 制 藥；H19990282；20ml：200mg）、0.4mg/kg 順 式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥；H20060869；10mg/支）靜脈注射進行麻醉誘導。麻醉維持以丙泊酚及瑞芬太尼進行靶控輸注，然后跟據腦電雙頻指數調控靶控濃度。2組均觀察術后48h。

4.1 觀察組 術前予以電針內麻點：在麻醉誘導前取雙側內麻點（小腿內側，脛骨后緣0.5寸內踝上7寸），對該穴位皮膚進行消毒處理后，采用一次性毫針經該部位垂直進針，得氣后留針。然后接治療儀（G6805Ⅱ型），設置參數：頻率：4～100次/min，輸出電壓正脈沖12.5V以上，負脈沖20V以上，負載：250Ω，刺激30min。

4.2 對照組 予以常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛：在手術結束前15min，經靜脈連接鎮(zhèn)痛泵[配制：50μg舒芬太尼+10mg地佐辛（揚子江藥業(yè)；H20080329；1ml：5mg）+0.9%NaCl稀 釋 至 100ml]，鎖 時 15min，PCA 每 次0.5mL，連續(xù)使用 48 h。

5 觀察指標

觀察2組各時間點疼痛程度及疼痛介質水平。

5.1 疼痛程度 電針刺激前（T0）、術后2h（T1）、術后 12 h（T2）、術后 24 h（T3）和術后 48 h（T4）采用視覺模擬評分[7]（Visual Analogue Scale，VAS，總分10分，分高疼痛嚴重）評價疼痛程度。

5.2 疼痛介質水平 與T0、T4時間點抽取靜脈血4ml采用全自動生化儀（型號：邁瑞2800）采用依據酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法試劑盒（生產批號：A2016011）測 量 5-羥 色 胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、去 甲 腎 上 腺 素（Noradrenaline，NE）、亮 腦啡 肽（leucine-enkephalin，L-ENK）及 β-內 啡 肽（β-endorphin，β-EP）水平。操作嚴格按照說明書進行。

6 統(tǒng)計學方法

數據錄入SPSS22.0軟件中分析，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 2組各時間點疼痛程度比較

2組T0時間點VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1～T4時間點2組均先升高后降低，但觀察組T1～T4時間點VAS評分均較對照組低（P＜0.001），見表 1。

表1 2組各時間點疼痛程度比較（）

表1 2組各時間點疼痛程度比較（）

組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4觀察組 43 2.23±0.36 3.25±1.02 2.54±0.45 2.12±0.37 1.48±0.28對照組 43 2.26±0.34 4.69±1.09 3.59±0.54 3.41±0.51 2.28±0.36 t 0.397 6.325 9.795 13.425 11.503 P 0.692 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2 疼痛介質水平比較

2組T0時間點β-EP、5-HT、NE及L-ENK比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T4時間點2組5-HT、NE水平均降低，但觀察組5-HT、NE水平較對照組低（P＜0.001），L-ENK、β-EP水平均升高，但觀察組L-ENK、β-EP 較對照組高（P＜0.001），見表 2。

表2 2組疼痛介質水平比較（）

表2 2組疼痛介質水平比較（）

組別 例數 β-EP/ng·L-1 5-HT/ng·L-1 NE/ng·L-1 L-ENK/ng·L-1 T0 T4 T0 T4 T0 T4 T0 T4觀察組 43 189.22±5.62 235.26±7.26 152.01±10.2380.23±10.01 321.23±20.36 174.10±10.25 201.23±10.25253.26±15.26對照組 43 190.28±5.64 215.98±6.98 151.74±10.2793.25±10.95 315.29±21.58 195.69±12.63 203.25±10.31231.52±12.95 t 0.873 12.553 0.122 5.755 1.313 8.704 0.911 7.123 P 0.385 ＜0.001 0.903 ＜0.001 0.193 ＜0.001 0.365 ＜0.001

討 論

疼痛是第5大生命體征，術后疼痛為機體受到手術創(chuàng)傷后所致的組織損傷，進而引起一系列生理病理反應，乳腺癌手術創(chuàng)傷大且術后常伴有劇烈疼痛，若鎮(zhèn)痛不完善，易影響患者恢復[8]，故合理的鎮(zhèn)痛可改善機體多系統(tǒng)功能。術后靜脈自控鎮(zhèn)痛是以往常規(guī)的鎮(zhèn)痛方案，但乳腺癌患者在術后多存在一定程度疼痛不適，加之手術創(chuàng)傷等因素，會進一步加重機體疼痛，導致該鎮(zhèn)痛方案往往達不到患者鎮(zhèn)痛需求[9，10]。為此探討合理的鎮(zhèn)痛方案以緩解乳腺癌術后患者疼痛程度成為當前研究方向。

內麻點是經外奇穴，位于小腿內側，為足三陰交匯之處（任督二脈）[11]，十二經脈必需經過督、任二脈的綜合調節(jié)以發(fā)揮主治作用，而電針是將傳統(tǒng)針刺聯(lián)合電刺激的方法，可發(fā)揮針、電雙重刺激作用，電針內麻點可通過抑制炎癥病灶神經末梢合成，抑制炎癥介質釋放，同時可通過刺激機體β-EP的合成與釋放，導致其前體物質的消失，產生具有嗎啡樣活性，阻斷疼痛信號傳導通路，以提高鎮(zhèn)痛效果。

和麻醉領域相關的是手術創(chuàng)傷引起的疼痛，該疼痛屬于急性疼痛的一種，為術后引起的多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)參與的病理生理反應[12-14]。盡管術后急性疼痛和乳腺癌的慢性疼痛具有一定的差異，但兩種類型的疼痛都涉及到組織損傷或炎癥反應所致的外周、中樞敏感化反應，進而放大機體對刺激所產生的應激反應，導致術后疼痛產生，不利于患者快速恢復。VAS評分為評價疼痛程度的簡易量表，其評分高低和疼痛嚴重程度呈正比。本研究中，觀察組T1～T4時間點VAS評分均較對照組低（P＜0.05），提示電針內麻點可提高乳腺癌術后鎮(zhèn)痛效果。因電針內麻點可激活脊髓的α2受體，通過抑制γ-氨基丁酸參與的突觸后，阻斷神經沖動的傳導，抑制交感神經活性，避免疼痛信號向脊髓后角傳遞，進而產生鎮(zhèn)痛作用。同時電針刺激過程可產生大量內源性阿片肽物質參與，可結合中樞和外周阿片類受體，抑制疼痛信號的表達，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。

疼痛產生與致痛物質參與痛覺信息的傳遞有關[15-17]。外周組織損傷后，該損傷部位將釋放大量致痛物質，如5-HT、NE等，這些物質會直接作用于感受器神經末梢，激活痛覺感受器，造成中樞敏感化，同時可通過傷害性沖動在傳入纖維分叉口傳向其他末梢，興奮感受器，還能繼發(fā)性激活相鄰的傷害性刺激[18，19]。β-EP則為抗傷害性感受遞質，其水平與疼痛程度呈負相關，本研究中，觀察組T4時間點5-HT、NE水平較對照組低，L-ENK、β-EP水平較對照組高（P＜0.05），提示電針內麻點可改善乳腺癌術后患者疼痛介質水平。因電針刺激可調節(jié)機體機械性痛敏閾值和熱痛閾值，促使大腦L-ENK、β-EP、嗎啡樣物質釋放，增加脊髓中腦啡肽水平，從而引起外周阿片前體信使核糖核酸表達，以抑制5-HT、NE水平釋放。同時電針內麻點可通過增加阿片肽的釋放，導致前體物質消失，增加阿片肽基因的表達以彌補這種損失，發(fā)揮長期鎮(zhèn)痛效應。且一項動物實驗指出[20]，電針刺激可通過抑制脊髓神經元活化和P物質的釋放，以改善疼痛早起神經的病理性可塑性，進而調節(jié)致痛介質水平。

綜上所述，電針內麻點可通過改善乳腺癌術后患者疼痛介質水平，提高術后鎮(zhèn)痛效果。本研究不足之處在于樣本量相對較少且觀察時間短，其可能導致研究結果存在偏倚，擬擴大樣本量延長觀察時間以進一步研究。