外半規管后臂管石癥中反轉相眼震的臨床觀察

張景華 李長青

北京老年醫院（北京100095）

良性陣發性位置性眩暈(Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是耳鼻喉科眩暈的常見原因，是因橢圓囊斑上的耳石顆粒脫落進入半規管所致，目前報道的年患病率約1.6%，終生患病率約2.4%。其中后半規管BPPV最為常見，約占70%～90%，外半規管BPPV約占10%～30%。外半規管后臂管石癥的診斷依據是雙側滾轉試驗誘發出水平向地性眼震，持續時間<1 min。但滾轉試驗中能出現的眼震具有多樣性，臨床中外半規管管石癥的首次治愈率也較后半規管低，反轉相眼震在外半規管后臂管石癥的發生率明顯多于后半規管管石癥，滾轉試驗中出現的水平眼震還需同“輕嵴帽”、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭神經元炎等外周性疾病和中樞性疾病引起的水平相眼震相鑒別，故分析外半規管后臂管石癥中出現的反轉相眼震的特點，有助于臨床中指導疾病診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年8月到2020年8月就診于北京老年醫院，診斷為外半規管后臂型管石癥68例。病例納入標準，按2017版BPPV診斷標準[1]：①翻身時所誘發的、突然出現的短暫性眩暈為主要臨床表現；②在滾轉試驗和Dix-Hallpike試驗中僅出現水平向地性眼震，持續時間<1 min。排除標準：①既往患有突發性耳聾、前庭神經炎和梅尼埃病；②中樞性眩暈、眼性眩暈等；③多半規管BPPV；④過去48 h內服用中樞興奮性或鎮靜性藥物的患者；⑤嚴重的肝、腎、心臟、神經系統疾病以及其他全身疾病。

1.2 分組標準

納入的68例外半規管后臂型管石癥患者，根據是否出現反轉相眼震分為有反轉相眼震組（48例），及無反轉相眼震組（20例）。

1.3 研究方法

應用丹麥爾聽美的的暈派思視頻眼震電圖檢查，完成視眼動檢查及位置試驗，位置試驗包括Dix-Hallpike試驗及滾轉試驗，所有患者測試時始終保持帶眼罩，均先行Dix-Hallpike試驗，再行滾轉試驗，滾轉試驗至少重復兩次，記錄患側眼震強度的參數，眼震強度為記錄到的最大慢向角速度，持續時間為眼震開始出現時間到停止時間，反轉相眼震最長記錄時間為5min。出現誘發眼震時，保持頭位至眼震消失，再繼續觀察15s，若出現反轉相眼震，觀察至眼震消失。

1.4 觀察指標及統計分析

我們只分析滾轉試驗中向左右轉頭誘發的水平向眼震及反轉相眼震的潛伏期、持續時間和強度，對Dix-Hallpike試驗中誘發的水平向眼震不進行分析。

應用SPSSl7.0軟件進行統計分析，各計量指標均符合正態分布，結果以表示。行組內和組間的眼震參數比較，分別采用配對t檢驗和獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

68例外半規管后臂型管石癥中男43例，女25例，年齡46～81歲，平均年齡（66.38±7.68）歲，兩組患者年齡、性別差異無統計學意義。所有患者在滾轉試驗中均出現雙側向地性眼震，第一相眼震時間<1 min。

2.1 滾轉試驗中有反轉相眼震患者第一相和反轉相眼震特點比較

68例外半規管后臂型管石癥患者中，48例出現反轉相眼震，其中出現雙側反轉相眼震17例，單側反轉相眼震31例，所有單側反轉相眼震均出現在患側。反轉相眼震出現在第一相眼震消失后1-9s。患側第一相眼震和反轉相眼震的潛伏期、持續時間和強度參數行配對樣本t檢驗比較，差異均有統計學意義（t=-9.814、-10.851、13.485，P<0.05），見表1。典型的反轉相眼震也有漸強漸弱的過程，但達峰速度較第一相眼震減慢，減弱時間也明顯延長，見圖1。

圖1 A為右側外半規管后臂管石癥水平眼震完整點圖；B為A圖反轉相眼震放大圖；C顯示第一相眼震轉變為反轉相眼震Fig.1 A is a complete point view of the horizontal nystagmus of horizontal semicircular postal-canalithasis；B is a magnified view of the reverse phase nystagmus of image A；C shows that the first phase nystagmus changed to the reverse phase nystagmus

表1 48例患側第一相眼震和反轉相眼震參數比較Table 1 Comparison of the parameters of the first phase nystagmus and the reverse phase nystagmus in 48 cases

2.2 滾轉試驗中有無反轉相眼震患者眼震特點比較

68例外半規管后臂型管石癥患者中，20例在滾轉試驗時患側僅出現第一相眼震，觀察15s后無反轉相眼震出現。與48例出現反轉相眼震的患者患側眼震參數行獨立樣本t檢驗比較，潛伏期和持續時間的差異無統計學意義（t=0.623、1.692，P>0.05），強度差異有統計學意義（t=6.113，P<0.05），見表2。

表2 有無反轉相眼震外半規管后臂型管石癥患者第一相眼震參數比較Table 2 Comparison of first-phase nystagmus parameters in patients with or without reversal-phase nystagmus

3 討論

臨床中對外半規管管石癥的責任半規管判斷較后半規管困難，首次滾轉試驗的正確判斷率也不高[2]。反轉相眼震在外半規管后臂管石癥是個有趣也很重要的現象，反轉相眼震又稱第二相眼震，是位置試驗時同一頭位不變的情況下，在誘發眼震之后出現的與其方向相反的眼震。目前臨床上關于反轉相眼震的研究資料較少，國內外的報道中只在管石癥中發現了反轉相眼震的現象，嵴帽結石癥中未見反轉相眼震的報道，因此反轉相眼震的出現也證明了耳石在半規管中是自由活動的，可作為管石癥的重要特征。

本研究回顧了68例外半規管后臂管石癥患者，48例觀察到了反轉相眼震，占外半規管后臂管石癥患者的71%，其中出現雙側反轉相眼震17例，單側反轉相眼震31例，單向反轉相眼震均出現在患側，這與以往的研究報道一致[3-5]。第一相眼震強度越大，出現反轉相眼震的機率越大，強度也越大，對于誘發的強烈眩暈，有的患者會不敢睜眼，待鼓勵患者睜眼后我們看到的已經是反轉相眼震，強度較大的反轉相眼震我們能觀察到漸強漸弱的過程，而且持續時間有的能達到5min以上，與水平半規管嵴帽結石癥眼震特點有很多相似之處，這時一定要注意與嵴帽結石癥相鑒別。在觀察到的外半規管管石癥患者中反轉相眼震的強度均明顯小于第一相眼震，本人在收集病例過程中遇到1例80歲女性患者，由急診排除腦卒中后就診我科，滾轉試驗時反轉相眼震明顯強于第一相眼震，溫度試驗雙側最大慢相角速度均小于6°/s，一周后復查，眼震無明顯減輕，后神經內科醫生考慮為后循環缺血，目前隨訪該患者，此后未再有眩暈發作，2周前因口角歪斜急診入院，發現右側小腦、雙側基底節區腦梗死。對于滾轉試驗時出現非半規管特征性眼震時，即使急診排除腦卒中，對于高齡患者也需警惕中樞性眩暈。31例單側的反轉相眼震都出現在患側，這也能協助我們對責任半規管的判定。因中樞速度儲存機制，動物實驗中記錄到的眼震時間遠長于半規管壺腹嵴嵴帽毛細胞恢復至正中位的時間，曾有學者提出可考慮不必等眼震完全消失，即可進行下一頭位檢查，但在外半規管后臂管石癥中反轉相眼震很常見，建議在滾轉試驗時延長觀察時間，有利于我們對責任半規管的準確判定，減少患者痛苦，提高后期手法復位療效。

根據Ewald定律，外半規管后臂管石癥第一相眼震的產生是因患者轉頭時游離耳石在重力作用下快速運動，導致內淋巴向外半規管的壺腹部運動引起毛細胞興奮。第二相眼震的產生機制目前仍不清楚，國內有文獻報道主要與半規管壺腹嵴頂的慣性反彈和前庭后象反應有關[2,6]。國外早期提出過內淋巴雙向流動和前庭適應的假說，Lee等[4]報告了16例單側和5例雙側出現反轉相眼震的外半規管后臂管石癥患者，認為前庭反射的短期感覺適應可能是主要機制，建議同時還需注意是否有嵴帽結石癥并存的可能。Jeong等[5]報告了出現反轉眼震的46例外半規管后臂管石癥和4例后半規管管石癥患者，提出耳石的反向運動、外周前庭器官的感覺適應和中樞前庭反射的短期適應機制，也認為中樞適應機制可能在反向眼震的產生中起主要作用。動物試驗表明，突然停止對一側外半規管的直接電刺激，會導致未受刺激一側的眼震[7]。Yetiser等[8]報道了7例出現反轉相眼震的外半規管后臂管石癥患者，其中6例有輕微頭外傷病史，認為外傷也可能是一方面原因。根據解剖結構，外半規管后臂管石癥患者行滾轉試驗時，牽拉壺腹嵴使其偏斜，產生興奮或抑制變化，當耳石總量較大時，引起的慣性也大，出現回流的可能性也更大，耳石回流導致內淋巴向相反方向流動，引起抑制性眼震[9]。作者認為，本研究中觀察到典型的反轉相眼震有漸強漸弱的過程，也為耳石的反向運動提供了理論支持，除了耳石的總量，其分散程度、頭動的速度都與第二相眼震的產生相關。另外半規管管徑也應與第二相眼震產生相關，因當耳石移動時，其牽拉半規管壺腹嵴毛細胞的作用力與耳石所在半規管的橫截面積成反比[10]。但耳石的回流不能解釋觀察到的健側反轉相眼震及反轉相眼震時間明顯長于第一相眼震，壺腹嵴頂的慣性反彈和中樞適應及速度儲存機制等都應參與了反轉相眼震的形成。

反轉相眼震在外半規管后臂管石癥中較常見，目前臨床中對反轉相眼震關注較少，應加強對反轉相眼震的認識，避免其對責任半規管的判斷產生干擾。本研究不足之處為只對外半規管后臂管石癥中反轉相眼震的特點進行了臨床觀察，未對有無反轉相眼震患者的療效進行分析比較，今后需要對患者的預后及療效方面做進一步觀察，對于反轉相眼震形成的具體機制也有待進一步深入探索。