高清腹腔鏡模擬訓練箱用于醫學生腹腔鏡操作技能培訓研究

包增濤，唐強，史文超，陳慧玉

（南京醫科大學康達學院第一附屬醫院/連云港市第一人民醫院 胃腸外科，江蘇 連云港 222016）

0 引言

近幾十年來隨著腹腔鏡技術的發展以及腹腔鏡相關設備的更新換代，相比于傳統的開放手術，微創技術體現出越來越明顯的優勢。腹腔鏡微創外科手術具有創傷小、愈合快、痛苦少、切口美觀等優點[1]。隨著微創理念被越來越多的外科醫生所認同，臨床越來越多的腹部外科手術需用到腹腔鏡操作技術[2-3]，甚至部分腹腔鏡手術方式已成為金標準。目前臨床工作不僅要求廣大外科醫生不斷學習微創外科技術，掌握扎實的腹腔鏡基本理論知識與操作技巧，同時外科醫生應該能夠利用腹腔鏡模擬訓練設備不斷提高腔鏡操作技巧。醫學教育改革所要解決的關鍵問題之一就是如何對醫學生進行有效的臨床實踐技能培訓。而現有的醫學教育中明顯缺乏對于腹腔鏡技術的培訓與掌握。醫學生往往進入臨床工作以后才開始接觸腹腔鏡技術，由于臨床技術繁忙，模擬設備缺乏，其腹腔鏡基本技術與臨床需求往往有一定差距。通過臨床模擬技術教學平臺結合臨床理論教學與操作模擬，能夠有效提高醫學生的實踐技能。目前，各醫院針對外科醫生的腹腔鏡技能培訓往往差別較大，在外科臨床帶教過程中，尚無系統且規范的腹腔鏡訓練課程對醫學生進行腹腔鏡技能操作模擬訓練[4-6]。本研究旨在對臨床實習階段的醫學生進行腹腔鏡技術培訓教學進行探索，為醫學生早日掌握規范的腹腔鏡技術提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取在南京醫科大學康達學院第一附屬醫院普外科的實習的在校醫學生38 名作為研究對象（觀察組），另外，醫院外科系統有過腹腔鏡培訓經驗的低年資住院醫師28 名（1～2 年）作為對照組。

1.2 研究方案

與開腹手術的學習一樣，高超的腹腔鏡手術技巧離不開縫合、打結、分離、切割等基本操作。對醫學生的腹腔鏡操作培訓，同樣需要從基本操作練習開始。腹腔鏡模擬訓練就是利用腹腔鏡模擬操作訓練箱，在箱內放置相關訓練裝置如夾豆子訓練模塊、剪切訓練模塊和縫合打結訓練模塊等訓練裝置進行的一系列腹腔鏡模擬訓練，提高腹腔鏡的基本操作技能如鉗夾、剪切、分離以及縫合打結技巧。在模擬訓練操作之前先讓學員觀摩精心選擇的腹腔鏡操作視頻演示。腔鏡訓練的帶教老師要講解操作要點，并根據每節要求訓練的內容進行模擬練習。具體培訓如下：

（1）腹腔鏡下位置覺的訓練：在腹腔鏡模擬箱訓練箱內放置黃豆粒，將黃豆粒從容器中夾持到不同高度的柱子頂端，柱子頂端設計有凹坑，計算夾持50 粒黃豆所需要時間，操作的失誤率等。

（2）分離切割訓練：模擬操作箱內放置模擬剪切訓練模塊，在紙片上畫上直徑為5cm 的圓形標記；訓練者左手持分離鉗夾住紙片，右手用腔鏡剪刀沿著標記線準確地剪出圓形，分離切割訓練要求訓練者的剪開的范圍不能過多偏離標記線。

（3）腹腔鏡縫合打結訓練：腹腔鏡縫合打結訓練要求訓練者者利用腹腔鏡器械做間斷縫合。首先訓練者需掌握將縫合針線經Trocar 引進及引出模擬訓練箱的方法，要求使用腔鏡針持夾持縫線，進出模擬訓練箱時縫線不能與縫針脫離、縫針不能變形；通過觀摩腹腔鏡下縫合操作技巧操作視頻需掌握的技術要點包括：①調節針持夾針角度：利用左右手配合，左手用腔鏡分離鉗夾持針尖部位，夾持力度不能太大，右手采用腔鏡針持夾持據縫針2cm 左右處的縫線，通過牽拉縫線改變左手夾持的縫針角度，調整角度合適后右手再利用持針器夾持針體靠近尾側約1/3 處，要保持縫針弧度所在平面與持針器所形成的直線垂直；②進針角度：腹腔鏡縫合的進針是練習的難點，主要是由于腔鏡下縫合的進針角度相對固定，沒有開放手術的縫合操作中可通過手腕及身體角度的變化始終保持進針角度固定。但原則上仍要求腹腔鏡縫合的進針路線與待縫合切口的軸線要垂直以減少縫針對組織的切割；③牽出針體：在出針的過程中要通過左右手的配合使縫針沿著既定軌道牽出組織，減輕組織的切割。左右器械需壓迫出針部位組織右手利用持針器夾持已露出的針尖，夾持的角度與走針的弧度需垂直，通過右手旋轉針持，將縫針拉出組織；④拉出縫線：縫針針體離開組織后，左右器械需配合針持牽拉出縫合線，要注意縫線牽拉的角度，避免組織切割，同時縫線尾端需留有3～4cm 以利于進一步的打結；⑤繞線打結：腹腔鏡繞線打結，第一個結尤為關鍵，需打成外科結，沿操作器械繞線是打結中的難點，需循序漸進練習，打結的方法有繞縫針打結法、繞縫線C 形打結法、針持旋轉打結法等，第一個結打完后需完成第2 個和第3 個單結；⑥剪線：剪線時，左手器械夾持縫線，保持適度張力，右手用腔鏡剪刀剪斷縫線，留有適當尾線（約0.5cm）。腹腔鏡縫合打結的考核為訓練者間斷縫合打結3 針的總時間，縫合1 針打3 個結為一組。

（4）培訓共分三次進行，每次訓練為2h，分為理論知識學習1h，實際操作1h。間隔時間為一周。觀察指標為訓練者各腹腔鏡操作練習所用時間及精確度。實驗操作準確度的觀察由同一外科醫師評估并記錄統計；訓練者的操作時間則由另一觀察者記錄。

1.3 統計學分析

實驗數據采用SPSS（V.24）軟件統計分析，分析操作訓練。計量資料采用獨立樣本t檢驗進行比較P<0.05 有統計學意義。

2 結果

準確性與位置感的訓練（夾豆子訓練）：培訓1 周、2 周、3 周后，實驗組的拾豆數前后對比明顯高于未培訓組，經過3 周的培訓，夾豆子數量與低年資住院醫師無明顯差異。住院醫師組培訓后成績與培訓前相比有明顯提高，差異有統計學意義P<0.05，見表1。

表1 培訓前后拾豆數（）

表1 培訓前后拾豆數（）

分離切割訓練：培訓1 周、2 周、3 周后，實習同學組和低年資住院醫師組按照標記線剪成相應的圖形的速度與質量明顯高于培訓前的成績，差異有統計學意義（P<0.05）。經三周培訓后，成績與經培訓后的低年資住院醫師成績相似，差異無統計學意義P>0.05，見表2。

表2 培訓前后剪切完成情況（）

表2 培訓前后剪切完成情況（）

縫合、結扎訓練：培訓1 周、2 周、3 周后，實習同學組和低年資住院醫師組在規定時間內縫合打結數明顯高于培訓前的成績，差異有統計學意義（P<0.05）。經三周培訓后，成績與經培訓后的低年資住院醫師成績相似，差異無統計學意義P>0.05，見表3。

表3 培訓前后縫合打結計數（）

表3 培訓前后縫合打結計數（）

3 討論

腹腔鏡手術有別與傳統開放手術的最大區別是二維視角與人的肉眼三維感知能的差別，這導致在腹腔鏡手術視野下操作的空間感明顯降低。雖然3D 腹腔鏡技術在一定程度上能夠彌補這種視覺感知上的差距。但是由于缺乏觸覺反饋3D 腹腔鏡技術在對組織的質地、血管的搏動、管道系統的感知等方面與傳統開放手術相比仍有差距。目前，在現有的腹腔鏡技術水平下，外科醫師只有通過不斷的模擬練習來減小甚至抵消這種差距，從而充分發揮腹腔鏡技術在操作空間、微創、美觀、精準等優勢。目前各級醫療機構的腹腔鏡微創外科手術都得到了一定程度的發展，但腹腔鏡技術明顯呈現出大的醫療中心明顯優于一般性三甲醫院的趨勢。這主要歸因于大的醫療中心往往具有豐富的培訓設備、完善的操作訓練課程，以及定期開展的培訓班。而在醫學院校中尚缺乏豐富的腹腔鏡訓練設備以及規范的腹腔鏡手術操作培訓標準、體系、機構、制度等。醫學生往往在臨床實習時才能通過臨床手術觀摩的方式學習腹腔鏡相關技術，至于實際操作經驗大都比較缺乏。

腹腔鏡技術有別于傳統開放手術的另一個特點為腹腔鏡操作技術的學習曲線長，操作失誤多，學習時間長。如果在真實的患者身上進行練習，不能保證患者安全及醫療質量。在現有的醫療環境下，通過腹腔鏡手術學習方式進行腹腔鏡技術的學習與提高不僅不現實、而且風險較高。腹腔鏡技能操作訓練有別與傳統的醫學教育模式。傳統的醫學教育往往以理論基礎、臨床表現、病因癥狀分析等入手。而腹腔鏡技能操作訓練需要更多的融入高科技的教學手段來進行更貼近于真實手術模擬的腹腔鏡訓練。與內科醫師的訓練相比，其更接近于飛行員或駕駛員的技能操作訓練。腹腔鏡手術是一種微創操作技術，其與傳統的手術方法不同在于，腹腔鏡手術不僅要求外科醫生具有更高的手眼協調能力而且需要建立強大的三維立體感知、空間操作能力等，而這些技能均需要長期嚴格的標準化的培訓及考核才能達到標準化要求。

經過三周的短期培訓，能夠明顯提高臨床實習醫學生的腹腔鏡基本操作。經過培訓后醫學生的基本操作水平能夠達到或接近低年資住院醫師的操作水平。傳統外科的傳幫帶過程中年輕醫生的培養主要通過以患者為對象的大量觀摩，循序漸進的操作而逐漸培養手術操作技能，而現代的醫學模擬教育以醫學模擬教學器具及軟件替代真實案例及患者，在保證患者的安全性、操作訓練的可重復性、訓練的可及性、訓練手段的豐富性等方面與傳統外科學的醫學生教育培養模式具有很大優勢，并在各大醫學高校逐漸成為主流的醫學教育手段[7-9]。目前我國醫學生的培養尚缺乏標準的腹腔鏡技術培訓課程，故迫切需要一種能夠經濟有效的高清腹腔鏡模擬訓練裝置來提高廣大醫學生的腹腔鏡操作水平，在較短時間內使受訓者的腹腔鏡技術得到全面的提高。醫學生在進入臨床工作之前就能夠接觸到腹腔鏡這一先進技術，有利于他們在以后的工作中樹立信心，對先進手術技術產生興趣，使醫學生在短期內得到真正的理論結合實際技能操作的強化訓練。