膀胱充盈體積對宮頸癌三維近距離放療劑量分布的影響

馬 覺， 蔣慶慶， 謝優優， 袁 君， 丁嘉佩

(1.長沙市第四醫院血液腫瘤科， 湖南省長沙市 410006； 2.長沙市第四醫院醫保科， 湖南省長沙市 410006；3.浙江省臺州醫院放療科， 浙江省臨海市 317000； 4.中南大學湘雅醫院放療科， 湖南省長沙市 410008)

宮頸癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，其發病率僅次于乳腺癌，是嚴重威脅婦女生命健康的重大疾病之一[1-2]。早期宮頸癌的主要治療手段是手術，而同步放化療是中晚期宮頸癌的主要治療手段，體外放射治療聯合近距離放射治療(intracavitary brachytherapy，ICBT)是臨床上常用的經典模式[3]。傳統的二維近距離治療在劑量學和臨床上存在諸多缺陷，其中放射性膀胱炎、腸炎屢見不鮮[4]。ICRU89號報告進一步規范了宮頸癌三維近距離放射治療(three-dimensional intracayitary afterloading brachytherapy，3D-ICABT)的劑量和體積參數[5]。研究證實CT引導的ICBT可提高靶區的覆蓋率及適形度，減少不良反應的發生[6-7]。因膀胱的不同充盈體積影響危及器官(organs at risk，OARs)的受量，膀胱充盈至何種程度可使OARs的放射劑量盡可能低，目前暫無統一標準。本研究旨在探討不同膀胱充盈體積對靶區及膀胱、直腸、小腸、乙狀結腸劑量的影響，為宮頸癌3D-ICABT提供最佳膀胱充盈體積的依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2017年1月入住湘雅醫院放療科經病理確診為宮頸癌且均未接受宮頸癌相關手術治療的患者共37例。其中鱗癌34例，腺癌2例，小細胞癌1例；年齡35～66歲，平均(51.20±7.91)歲。根據文獻[8]進行分期，ⅠB2期2例，ⅡA2期5例，ⅡB期25例，ⅢB期5例。每例患者行5次CT引導的三維近距離治療，每周2次，共121次3D-ICABT(剔除不符合劑量要求的治療計劃)。

1.2 病例選擇標準

納入標準：①經病理證實為原發性宮頸癌；②病歷資料完整且簽署放療知情同意書；③有明確ICBT指征；④karnofsky功能狀態評分≥70分。排除標準：①有嚴重危及生命的心腦血管和肝腎疾病；②行宮頸癌手術治療；③合并其他惡性腫瘤。

1.3 治療方法

所有患者均接受根治性放化療。體外放療要求95%體積的計劃靶區劑量達到45.0～50.4 Gy(5次/周，共23～28次)，同期順鉑40 mg/m2單藥化療，1次/周，共5～6次。體外放療15次后，采用高劑量率192Ir近距離治療機行ICBT，處方劑量6 Gy/次，2次/周，共5次。ICBT前，患者盡可能排盡大便，取截石位仰臥于治療床上，常規消毒外陰后留置Foley導尿管，根據患者舒適度選擇夾閉或開放導尿管；醫生為患者行雙合診、三合診，放置施源器后行CT掃描，患者在等待期間予以開放導尿管。參考治療前及ICBT前的臨床資料和MRI/CT等影像學檢查結果確定子宮大小、位置及雙側子宮旁病變情況，根據2005年GEC-ESTRO婦科協作組的推薦指南共識勾畫腫瘤體積(gross tumor volume，GTV)、高危臨床靶區(high risk clinical target volume,HRCTV)、中危臨床靶區(intermediate risk clinical target volume,IRCTV)以及膀胱、直腸、小腸、乙狀結腸。HRCTV、IRCTV采用D90(主要受照的90%靶區內的最小劑量)，OARs采用D2cc(2 cm3體積接受的最小劑量)<80%的處方劑量進行放療計劃的評價。待治療計劃完成后，夾閉導尿管，用膀胱容積測量儀測量膀胱充盈體積，根據患者CT所得的膀胱充盈體積向膀胱內注入相應的生理鹽水或開放導尿管，使ICBT時患者的膀胱充盈體積與CT掃描時的膀胱充盈度相一致后行ICBT。

1.4 分組及觀察指標

在CT上收集所有病例的膀胱充盈體積，參照文獻[9]按膀胱充盈體積分為<80 mL組、80～160 mL組、160～240 mL組、≥240 mL組。比較各組臨床靶區HRCTV-D90、IRCTV-D90及OARs的D0.1cc、D1cc、D2cc(0.1 cm3、1 cm3、2 cm3體積接受的最小劑量)。

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 各組治療次數、膀胱充盈體積及HRCTV-D90、IRCTV-D90劑量分布情況

表1顯示治療次數最多的集中在80～160 mL組，各組HRCTV-D90、IRCTV-D90劑量的差異均無統計學意義(P>0.05)，即膀胱的充盈體積對靶區的劑量無明顯影響。

表1 各組治療次數、膀胱充盈體積、HRCTV-D90、IRCTV-D90劑量變化的比較

2.2 各組膀胱、直腸照射劑量的比較

<80 mL組膀胱的D0.1cc、D1cc、D2cc劑量低于其他3組(P<0.05)；<80 mL組直腸劑量低于其他3組，但差異均無統計學意義(P>0.05；表2)。

表2 各組膀胱、直腸的D0.1cc、D1cc、D2cc劑量的比較 單位：cGy

2.3 各組小腸、乙狀結腸照射劑量的比較

≥240 mL組小腸D0.1cc、160～240 mL組小腸D2cc均低于80～160 mL組(P<0.05)，≥240 mL組小腸D1cc、D2cc均低于<80 mL組和80～160 mL組(P<0.05)；雖然<80 mL組中小腸所照射的劑量最高，但D2cc尚在安全劑量范圍內。各組乙狀結腸劑量均無統計學意義(P>0.05)，其中<80 mL組中乙狀結腸各劑量最低(表3)。

表3 各組小腸、乙狀結腸D0.1cc、D1cc、D2cc劑量的比較 單位：cGy

3 討 論

放療在宮頸癌的治療中占重要地位，且適應范圍廣，療效好，在臨床上得到廣泛應用。由于膀胱與子宮、小腸、直腸、乙狀結腸等位置關系緊密，因此膀胱充盈體積不同，可對這些鄰近器官產生推移作用，導致其相對位置發生改變[10]。大量學者嘗試通過改變膀胱的充盈狀態以降低OARs的受量[11]，最大程度減少放射性膀胱炎及腸炎的發生，但得到的結論不一致。Sharma等[12]認為膀胱充盈體積小于70 mL時膀胱受量最小。黃凌燕[13]則建議膀胱盡量避免充盈至>90 mL，以減少直腸及膀胱的受量。

本研究顯示，不同膀胱充盈體積對HRCTV-D90、IRCTV-D90的劑量無明顯影響，這主要是因為ICBT時施源器直接置于腫瘤區域，即使膀胱充盈改變了宮體的解剖位置，但施源器與腫瘤靶區的相對位置關系并未發生變化，故HRCTV-D90、IRCTV-D90的劑量不會出現大幅度改變。本研究結果顯示膀胱的D0.1cc、D1cc、D2cc的劑量隨著膀胱充盈體積的不斷充盈而不斷增加，<80 mL組的膀胱充盈量對膀胱更具有保護性。考慮膀胱充盈后其后壁向外擴張，與施源器之間的距離減小相關[14]。

小腸是盆腔活動度最大的一個器官，目前臨床上暫無有效的方法來控制小腸的充盈狀況。大多數情況下，CT圖像上發現小腸的位置會隨著膀胱的充盈狀態而發生明顯改變，膀胱充盈體積越大對小腸的保護越好，也因為小腸的放射敏感性較膀胱高，故臨床上經常采用膀胱充盈的方式來保護小腸[15]。本研究顯示，隨著膀胱充盈體積的不斷增大，膀胱將小腸不斷上推使其遠離高劑量區，故小腸的受量不斷減小。

本文結果顯示直腸的受量隨膀胱充盈體積的增大而增加，乙狀結腸的受量先隨膀胱充盈體積的不斷增加而小幅度增加，當膀胱充盈體積超過160 mL時，乙狀結腸的各個劑量呈不斷下降的趨勢，這可能與膀胱充盈所致施源器更接近直腸、乙狀結腸有關，當膀胱充盈體積進一步增加時，膀胱的大部分體積將向上運動，對乙狀結腸劑量的影響可以忽略不計。本文中不同膀胱充盈體積時直腸、乙狀結腸劑量的差異均無統計學意義。這可能與施源器置入后紗條填塞進一步使施源器位置固定，膀胱的充盈體積并未顯著地改變施源器與直腸、乙狀結腸的相對位置有關。其次也可能因為膀胱與直腸、乙狀結腸之間有子宮、宮頸和陰道等結構相隔，膀胱距離直腸、乙狀結腸較遠，而膀胱離小腸較近的緣故，因此，直腸、乙狀結腸的劑量受膀胱充盈體積的影響較小，而小腸的劑量因膀胱充盈體積的變化顯著。

在探索最佳膀胱劑量時，本研究根據患者的耐受程度選擇夾閉或開放導尿管，從而產生121個隨機的膀胱充盈量，并基于膀胱的體積進行順序分組，這與Siavashpour等[14]的研究一致。超聲膀胱儀在盆腔放療中易操作、測量時間短、精確性高，不受時間、地點限制，且不需要專業超聲醫生指導[16]。因此為盡可能減少治療的誤差，治療前本研究采用超聲膀胱容量測量儀實測患者的膀胱充盈體積，并參考患者CT掃描時的膀胱充盈體積予以開放導尿管或向膀胱內注入不同體積的生理鹽水以確保治療時膀胱的體積與CT掃描時的膀胱充盈體積相一致。

綜上所述，在保證膀胱、直腸、乙狀結腸的D0.1cc、D1cc、D2cc的劑量不增高的同時，<80 mL組的臨床靶區的劑量能達到處方劑量的要求，且小腸的受量在安全劑量范圍內。因此，本研究認為CT引導的未手術宮頸癌的3D-ICABT時膀胱充盈體積小于80mL為最佳充盈體積。