2型糖尿病患者足部振動感覺閾值與血清胱抑素C、糖化血紅蛋白水平的相關性

李 文， 楊 燕， 崔 琴

(銅陵市立醫院內分泌科，安徽省銅陵市 244000)

2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)容易引起多種慢性并發癥，其并發癥具有隱匿性和漸進性，會導致患者致殘、致死，其中微血管病變是最常見的糖尿病并發癥，包括糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)、糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)、糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)[1]。目前公認胱抑素C(cystatin C，Cys C)是評估DN的敏感指標，可介導氧化應激和炎癥反應，參與動脈粥樣硬化過程，并與DPN的病理過程有密切關系[2]。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)可以反映機體2～3月血糖的控制情況，其水平越高，糖尿病患者病情越嚴重，持續的高血糖可損傷神經細胞，引起DPN[3]。振動感覺閾值(vibration perception threshold，VPT)是用于早期DPN的一種評價手段，可以預測糖尿病足潰瘍風險[4]。本文選取本院就診的108例T2DM患者作為研究對象，探討血清Cys C、HbAlc與T2DM患者VPT的相關性，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2019年8月期間到本院住院的108例T2DM患者作為研究對象。根據VPT值將患者分為正常組43例(雙腳VPT≤15 V)，輕度異常組37例(雙腳VPT 16～24 V)，重度異常組28例(雙腳VPT≥25V)。

1.2 病例選擇標準

納入標準：均符合《中國2型糖尿病防治指南(2013版)》中的診斷標準[5]；本研究經過患者及家屬知情同意，倫理委員會批準。排除標準：1型糖尿病；糖尿病急性并發癥；外傷、骨折、周圍血管疾病等引起的神經病變；中毒性末梢神經炎、感染性多發性神經炎、脈管炎等所致的神經病變；腦梗死、腰椎及椎間盤病變；嚴重心、肝、腎等臟器疾病；急慢性感染；血液系統疾病；惡性腫瘤；免疫系統疾病；精神疾病。

1.3 資料搜集

記錄所有研究對象的年齡、性別、身高、體質量、病程、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)，測量身高、體質量后計算體質指數(body mass index，BMI)。

1.4 生化指標檢測

清晨抽取空腹靜脈血5 mL兩份，以3 000 r/min離心分離血清，時間為10 min。采用氧化酶法測量空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)。采用酶聯免疫吸附法測量總膽固醇(cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDLC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDLC)。采用比濁法測量Cys C(試劑由北京利德曼生化有限公司提供，設備為美國貝克曼庫爾特公司AU5800全自動生化分析儀)。采用膠乳增強免疫比濁法檢測HbAlc水平(試劑盒均來自浙江伊利康生物技術有限公司，設備為瑞士羅氏公司cobas c800型全自動生化分析儀)。所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.5 VPT檢測

采用數字振動閾值檢測儀(sensiometer A200，藍訊時代科技有限公司)檢測患者雙足大拇趾基部骨突出處的VPT。患者取仰臥位，將探頭放置在雙足第一跖骨關節，振動頻率為128 Hz，逐漸增加電流強度，使振動幅度增大，直至患者有振動感覺，此時的伏特數即為VPT，雙足各測2次，取平均值。

1.6 統計學分析

2 結 果

2.1 3組基本資料的比較

3組間性別比例、BMI、DBP、TC、LDLC、HDLC比較，差異無統計學意義(P>0.05)。重度異常組年齡、病程、SBP、FPG、TG、Cys C、HbAlc、VPT均顯著高于輕度異常組和正常組(P<0.05；表1)。

表1 3組基本資料的比較

2.2 T2DM患者血清Cys C、HbAlc水平與VPT的相關性分析

經過Pearson相關性分析，年齡、病程、SBP、TG、FPG、Cys C、HbAlc與T2DM患者VPT均呈正相關(P<0.05；表2)。

表2 T2DM患者血清Cys C、HbAlc水平與VPT的相關性分析

2.3 T2DM患者足部VPT異常的Logistic回歸分析

以T2DM患者VPT為因變量，以年齡、病程、SBP、TG、FPG、Cys C、HbAlc為自變量，經過Logistic多元回歸分析，年齡、病程、Cys C、HbAlc是T2DM患者足部VPT異常的獨立危險因素(表3)。

表3 T2DM患者足部VPT異常的Logistic回歸分析

3 討 論

DPN是導致糖尿病足的主要危險因素之一，但其起病隱匿，早期無癥狀，當出現臨床癥狀時，大多數患者已經出現不可逆的軸索病變以及節段性脫髓鞘，因此早期診斷非常重要，可以提前進行干預，防止出現嚴重并發癥[6]。VPT是檢查髓神經纖維對振動覺的反應，具有無創、簡便易行、重復性好等優點，對DPN具有較高的診斷價值[7]。

Cys C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，存在于有核細胞中，抑制同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)分解過程中的酶，提高血清Hcy水平，促進血管平滑肌的增殖，對微血管造成損傷[8-9]。Cys C及其降解產物還可激活中性粒細胞，促發炎癥反應，損傷血管內皮細胞，引發微血管病變。有研究表明，高Cys C水平可對神經纖維軸突膜上的髓鞘蛋白完整性造成破壞，還可加劇氧化應激反應和炎癥反應，導致神經軸突鞘膜的損傷[10]。郝國華等[11]研究表明，血漿Cys C高水平是糖尿病患者并發周圍神經病變的獨立危險因素。

HbAlc可以穩定可靠地反映過去2～3個月患者的平均血糖值[12]。高血糖可引起糖類分子在神經細胞中的蓄積，使細胞內滲透壓增高，導致神經細胞發生水腫、變性，甚至壞死，致使神經纖維脫髓鞘和軸突變性；高血糖還可增強多元醇代謝通路，導致山梨醇合成增加，肌醇減少，可導致神經髓鞘腫脹和軸索的斷裂[13-14]。因此HbAlc參與了微血管損傷過程，能作為糖尿病微血管病變的指標。

DPN的發生與多種因素有關，高血糖、高血壓、高血脂等均與DPN有密切關系。本研究結果表明，3組間性別比例、BMI、DBP、TC、LDLC、HDLC差異無統計學意義，年齡、病程、SBP、FPG、TG、Cys C、HbAlc差異有統計學意義。提示VPT異常的T2DM患者確實存在高齡、病程長、血壓高、血脂高、血糖高等基礎病變，Cys C、HbAlc也與VPT異常有關，其中血脂指標僅TG差異有統計學意義，可能是因為本研究的樣本量有限，導致結果有偏倚。本文重度異常組年齡、病程、SBP、FPG、TG、Cys C、HbAlc均顯著高于輕度異常組和正常組。VPT值越大，說明神經病變越嚴重，提示Cys C、HbAlc在T2DM患者神經病變中有重要作用。

Pearson相關性分析，年齡、病程、SBP、TG、FPG、Cys C、HbAlc與T2DM患者VPT均呈正相關。因為患者的年齡越大，病程越長，存在的基礎疾病越多，高血糖、高血壓、高血脂會加重糖尿病的病情，加速并發癥的發生。Logistic多元回歸分析，年齡、病程、Cys C、HbAlc是T2DM患者足部VPT異常的獨立危險因素。可能原因是年齡增長、病程延長，患者機體內存在一定程度的氧化應激反應、炎癥反應、血管內皮損傷及血管功能異常等，導致血管內皮細胞衰老、自由基增多、一氧化氮活性降低，血管舒張功能降低，導致病情的明顯進展，發生DPN的風險越大。HbAlc作為血糖控制的敏感指標，可以準確地評估血糖水平，持續的高血糖可導致神經細胞發生水腫、變性、壞死，加重DPN，增加糖尿病患者足潰瘍發生的風險。Cys C即可直接對神經細胞造成損傷，還可促發炎癥反應，Cys C通過提高Hcy水平，增強機體的氧化應激、一氧化氮途徑損傷微血管的內皮細胞，并影響髓鞘堿基蛋白功能，從而加重DPN。因此Cys C、HbAlc共同參與了T2DM患者的周圍神經病變過程。由此提示：通過有效控制患者的血壓、血糖、血脂、Cys C等指標，能明顯延緩糖尿病患者病程的進展，降低DPN的發生風險，提高患者生存質量。

綜上，血清Cys C、HbAlc是T2DM患者VPT的獨立危險因素，為預測2型糖尿病患者足部潰瘍的發生提供參考依據。