淋巴血漿置換術在ABO血型不相容親屬活體腎移植中的應用

胡艷 朱幫強 聞慧琴 衛(wèi)玉芝 刁玉潔 卞茂紅

血漿置換術（plasma exchange，PE）是將患者全血引出體外，分離血漿和血細胞，棄去患者的異常血漿，清除致病性抗體、補體、炎癥介質等病理性物質，將原有的血細胞和補充的置換液回輸給患者，從而減輕或消除患者臨床癥狀的一類體外治療技術[1，2]。但有些患者血漿置換治療后體內B淋巴細胞會出現(xiàn)異常增殖，再次迅速合成新的抗體，導致原有疾病反復發(fā)作。淋巴血漿置換術在普通血漿置換術的基礎上，不僅可以直接去除血漿中的致病物質，還可以去除產生這些致病物質的免疫活性細胞，包括T、B淋巴細胞、NK細胞等，阻斷免疫活性物質的持續(xù)產生。淋巴血漿置換同時抑制體液免疫和細胞免疫，較單純血漿置換療效更為顯著[3]。

腎移植是治療終末期腎功能衰竭最有效的方法，但是相匹配的腎源嚴重缺乏致使很多患者喪失生存機會。為緩解腎源極度緊張問題，ABO血型不相容親屬活體腎移植術在各醫(yī)院逐漸開展起來。2020年7月3日我院施行第一例ABO血型不相容親屬活體腎移植術，本研究收集在我科接受術前LPE治療的ABOi-KT患者8例，現(xiàn)報告如下：

材料與方法

1 研究對象 本研究納入2020年5月～2021年4月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受ABOi-KT患者8例，移植前于我科進行LPE治療。受者中男性6例，女性2例，年齡范圍在14～48歲，平均年齡（30.4± 11.1）歲。所有受者均為首次接受ABOi-KT術，術前群體反應性抗體（PRA）檢測全部為陰性。供者中男性3例，女性5例，年齡范圍在4 2～7 3歲，平均年齡（56.3±10.6）歲。所有供者和受者RhD均為陽性，供受關系均為父母供腎給子女。臨床資料見表1。受者在我科行LPE前簽署治療風險知情同意書。

表1 8例ABO血型不相容親屬活體腎移植供受者臨床資料

2 儀器與試劑 COBE Spectra離心式血細胞分離機（美國TerumoBCT），COBE Spectra白細胞去除管路（美國TerumoBCT），血液保存液ACD-1、氯化鈉注射液（四川南格爾），葡萄糖酸鈣注射液（四川美大康華康）。

3 方法

3.1 打開COBE Spectra分離機，安裝白細胞去除管路，進入MNC-WBC程序，將原有1 000 mL棄液袋更換為3 000 mL棄液袋，用止血鉗將患者自體血漿回輸通道夾閉，使分離出的血漿和淋巴細胞收集入棄液袋，同時將人血白蛋白20 g（溶于500 mL 0.9%生理鹽水中）和AB型新鮮冰凍血漿作為置換液從鉗夾處左上方的肝素帽處注入，與患者自身紅細胞混合后輸入體內。觀察去除細胞的濃度，隨時調整細胞界。

3.2 血細胞計數(shù)：應用五分類血細胞分析儀檢測。

3.3 IgM抗體效價檢測：準備1 0支試管，各加入100 μL生理鹽水，取100 μL血清加入至第一支試管，后進行倍比稀釋，在每管中加入待檢血型抗體的相應紅細胞。按照凝聚胺法步驟進行操作。以肉眼觀察到的“±”作為判斷終點，終點血清稀釋度的倒數(shù)為抗體效價。IgG抗體效價檢測：先取血清200 μL加等量2-Me封口37 ℃水浴60分鐘，之后操作同IgM效價檢測方法。

4 術前預處理方案 術前聯(lián)合采用利妥昔單抗、三聯(lián)常規(guī)免疫抑制劑（他克莫司+醋酸潑尼松+嗎替麥考酚酯）和淋巴血漿置換的預處理方案。《ABO血型不相容親屬活體腎移植臨床診療指南（2017版）》[4]指出，根據(jù)患者CD19+B細胞比例對利妥昔單抗用量做出調整，我院采用的方案為早期、減量、分次應用利妥昔單抗，具體方案為術前4周和術前2周分別使用一次利妥昔單抗 100 mg靜脈滴注。術前1周開始采用他克莫司（0.05～0.10 mg/kg/d）+醋酸潑尼松（20 mg/d）+嗎替麥考酚酯（1.0 g/d）三聯(lián)免疫抑制方案。術前1周左右進行淋巴血漿置換，置換后可小劑量輸注靜脈丙種免疫球蛋白（IVIG），預防淋巴細胞清除后出現(xiàn)低丙種球蛋白血癥。臨床醫(yī)生需要根據(jù)每例患者耐受程度及抗體水平等情況，制定個體化預處理方案。

5 觀察指標 記錄單次LPE過程中總循環(huán)血量、去除含淋巴細胞血漿量、補充新鮮冰凍血漿量、抗凝劑量、時長；記錄患者LPE治療上機前和下機后血細胞計數(shù)及血漿蛋白含量等；監(jiān)測患者圍手術期血型抗體效價的變化。

6 統(tǒng)計學處理 應用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理分析。定量資料數(shù)據(jù)采用±s表示，LPE治療前后數(shù)值比較采用定量資料配對樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 單次LPE治療平均值 總循環(huán)血量（4 418±782）mL、去除含淋巴細胞的血漿量（2 482±394）mL、補充新鮮冰凍血漿量（1 768±183）mL、抗凝劑量（341±65）mL、時長（87±16）min。見圖1。

圖1 腎移植患者LPE單次治療量

2 LPE治療前后血細胞計數(shù)變化 患者治療后白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞計數(shù)（N）、血紅蛋白（Hb）、紅細胞計數(shù)（RBC）與治療前相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后淋巴細胞計數(shù)（L）、血小板計數(shù)（PLT）與治療前相比，計數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 LPE治療前后血漿蛋白含量變化 患者治療前后血漿總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；患者治療后球蛋白（GLO）與治療前相比，含量明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 LPE前后血細胞計數(shù)和血漿蛋白含量比較表（ ±s）

4 ABOi-KT患者圍手術期血型抗體效價 所有患者初始血型抗體效價≥1∶32，術前均接受數(shù)次LPE治療，保證手術當天血型抗體效價≤1∶16；術后繼續(xù)監(jiān)測2周，所有患者效價均無反彈（≤1∶16）。見表3。

表3 ABO血型不相容腎移植患者圍手術期血型抗體效價水平

5 LPE過程中不良反應發(fā)生及處理 編號2和7患者共出現(xiàn)4次輕型過敏性輸血反應（均為皮膚過敏反應），予以靜推地塞米松5 mg后癥狀緩解，減慢循環(huán)血量流速后，順利完成置換。編號5患者出現(xiàn)1次重型過敏性輸血反應，癥狀為呼吸困難伴心率增快，判斷為過敏反應導致的喉頭水腫，立刻暫停置換，予鼻導管給氧、靜推地塞米松5 mg、肌注異丙嗪25 mg后癥狀好轉。在57次LPE治療中共發(fā)生了5次不良反應，發(fā)生率為8.8%。

討 論

淋巴血漿置換術是由中南大學湘雅醫(yī)院輸血科李碧娟教授團隊首創(chuàng)，該團隊對美國COBE分離機的白細胞去除管路進行改進，使得LPE不僅可以將含大量自身抗體、補體、炎癥介質等有害物質的血漿去除，還可以去除致敏T、B淋巴細胞、血小板等免疫活性細胞，同時兼顧細胞免疫和體液免疫。目前LPE臨床應用范圍廣泛，涉及神經系統(tǒng)[5]、血液系統(tǒng)[6]、自身免疫性疾病[7]、皮膚病[8]等多個領域，在治療吉蘭巴雷綜合征、重癥肌無力、SLE、TTP、多發(fā)性骨髓瘤、天皰瘡等疾病中發(fā)揮重要作用。

我科對8例ABOi-KT手術患者術前進行了57次淋巴血漿置換治療，在單次置換過程中，患者去除的血漿量需與補充液體量（包括補充血漿量、抗凝劑量、生理鹽水、白蛋白等）保持基本平衡。本研究結果顯示，患者LPE治療前與后白細胞、中性粒細胞、血紅蛋白及紅細胞計數(shù)相比，差異無明顯變化（P＞0.05），也無患者出現(xiàn)感染性癥狀；LPE治療后淋巴細胞計數(shù)和血小板計數(shù)均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明COBE血細胞單采機進行LPE治療時，可顯著減少患者血液中淋巴細胞計數(shù)，從而降低抗體生成。患者LPE治療前后血漿總蛋白和白蛋白相比較，含量無明顯差異（P＞0.05）；LPE治療后血漿中球蛋白含量明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明LPE可有效去除患者體內淋巴細胞，導致由淋巴細胞合成的球蛋白同步下降。

有研究表明，ABOi-KT患者與ABO血型相容腎移植（ABO compatible kidney transplantation，ABOc-KT）患者相比，在臨床預后和急性排斥反應等方面均無明顯差別[9]。但是值得注意的是，ABOi-KT受體體內預存的ABO血型抗體，會和供腎血管內皮細胞表面血型抗原發(fā)生抗原-抗體反應，嚴重情況下甚至使移植腎失功[10]，所以ABOi-KT受者術前處理的關鍵點是盡可能清除體內抗A、抗B抗體，避免發(fā)生超急性排斥反應。根據(jù)供者ABO血型不同，受者ABOi-KT術前及術后需要監(jiān)測相應的抗A或抗B IgG及IgM抗體效價。我科對于初始血型抗體效價＞1∶16的患者，移植前采用LPE來降低效價，確保患者手術當天血型抗體效價≤1∶16[11]。在LPE治療時，補充的血漿通常選擇AB RhD（+）新鮮冰凍血漿，以確保沒有外源性血型抗體輸入患者體內。本研究觀察表明，受者體內原有預存的血型抗體越高，則一般需要進行的LPE次數(shù)越多；8例患者術后1周及2周時血型抗體效價均無反彈，仍≤1∶16，表明LPE可減低ABOi-KT患者血型抗體效價，在去除原有血漿的同時清除了體內的淋巴細胞，有效預防了術后產生新的血型抗體，抑制抗體快速上升，減輕排斥反應對移植腎臟的損害。

在LPE過程中，由于枸櫞酸鹽抗凝劑螯合患者體內的鈣離子，常出現(xiàn)低鈣反應，所以LPE時常規(guī)靜滴補充葡萄糖酸鈣3～5 g，并嚴密監(jiān)測患者有無口角麻木、手足搐動、平滑肌痙攣等，一旦發(fā)生立刻加快補鈣速度[12]。LPE過程中大量補充快速輸注異體血漿可能引起患者血漿蛋白過敏，我科備有搶救藥品和器材，醫(yī)務人員經過專業(yè)培訓，隨時調整血細胞分離機的運行設置，密切監(jiān)測患者生命體征，若有不良反應發(fā)生立即采取措施。

我們需要對上述病例進行長期隨訪，繼續(xù)觀察有無嚴重的移植后排斥反應，并積累更多的病例來進行總結。在LPE技術支持下，我院已成功為數(shù)例患者實施了ABOi-KT術，解決了部分供腎短缺問題，相信未來ABO血型不相容親屬活體腎移植術能為腎功能衰竭患者解決腎源問題提供更好的選擇。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。