英美兩國獻血者安全監測體系比較與啟示*

楊俊鴻 許茜 黃霞 何濤

血液安全監測（haemovagilance，HV）是血液質量管理體系的基本組成部分，是對輸血鏈中所有與血液安全有關的不良反應、不良事件與幸免事件的相關信息進行持續、規范地收集、調查、鑒定、分析和報告的過程。血液安全監測可以對血液安全進行客觀評估和持續改進，可以確定事件的原因、后果、殘余風險和變化趨勢，可以通過早期預警以阻止或預防事件的發生或再發生，可以改善決策機制，通過具有針對性和有效性的教育培訓指導輸血鏈中實踐的改進，促進血液安全[1]。獻血者安全監測（donor haemovagilance，DHV）是血液HV的重要組成部分。不同的國家和地區的DHV的模式差異較大。英國的嚴重獻血不良事件（serious adverse events of donation，SAED）監測和美國AABB（原名：美國血庫協會）獻血者安全監測系統是兩個具有代表性的體系。筆者通過系統性地研究英美兩國DHV報告的內容，比較兩個體系的差異，為我國建立國家層面的獻血者安全監測體系提供參考。

1 英美兩國獻血者安全監測發展概述

1.1 英國獻血者安全監測發展：2003年～2005年發布的歐盟血液指令（2002/98/EC和2005/61/EC）規定了血液及血液成分的采集、檢測、加工、儲存和發放的基本監管和質量要求以及安全標準，并規定了血站需要保證嚴重獻血不良反應和不良事件的可追溯性，為英國采供血機構開展獻血者安全監測提供了法律基礎。2005年，英國通過《血液安全和質量法規》（blood safety and quality regulations，BSQR）將歐盟血液指令相關內容引入到英國血液法規體系中。2006年和2013年修訂的BSQR進一步對不良反應和不良事件的報告和可追溯性進行了規定[2]。2008年，英國采供血機構開始以國際輸血協會（international society of blood transfusion，ISBT）發布的《獻血相關并發癥監測標準》[3]為基礎建立統一的SAED，并計劃將SAED內容納入輸血嚴重危害（serious hazard of transfusion，SHOT）年度報告中。2010年，英國采供血機構對SAED的定義和標準達成共識，開始依據這一標準開展工作。2014年12月，新的ISBT《獻血相關并發癥監測標準》頒布[4]，英國更新了SAED監測標準。2015年，SHOT首次將SAED納入年度報告中[2]，并在隨后的2016年～2019年SHOT年度報告中都分析了SAED的數據[5-8]。

1.2 美國獻血者安全監測發展：美國的獻血者安全監測組織形式有多種，包括美國紅十字會（american red cross，ARC）、美國食品和藥品監管局（food and drug administration，FDA）和AABB。ARC從2003年開始啟動獻血者安全監測計劃項目收集全國獻血不良反應數據[9]。美國FDA從2003年起，每年會發布輸血和獻血后死亡分析報告，對每年與獻血相關的獻血者死亡的情況進行分析[10]。AABB組織的獻血者安全監測最為系統，監測的內容也最為完善。AABB的獻血者安全監測工作組成立于2007年，由美國血液中心（america's blood centers, ABC）、ARC等在內的6個成員單位組成。工作組開發了獻血者安全監測分析和報告系統（donor hemovigilance analysis & reporting tool，Donor HART），該系統以自愿、保密和非懲罰為原則提供給美國所有的采供血機構使用，以提高獻血者的安全性。2009～2011年，3個大、中、小型血液采供血機構代表對Donor HART系統進行了確認。2012年，5個采供血機構開始使用Donor HART系統收集獻血不良反應數據。AABB于2012年、2016年和2019年發布了3份獻血者安全監測報告[11-13]。

1.3 英美兩國獻血者安全監測內容

1.3.1 英國SAED監測標準：SAED對獻血不良反應的分類和診斷標準是ISBT《獻血相關并發癥監測標準》，在此基礎上對嚴重獻血不良反應分類進行更加明確的定義，同時對嚴重不良反應的監測標準進行量化。SAED只要求報告嚴重的獻血不良事件，并強制性要求各個采供血機構對每1例嚴重不良反應進行跟蹤調查并向英國藥品和保健品管理局報告。SAED將嚴重獻血不良反應分為10類[2]，其分類情況見表1。

表1 英國SAED分類

1.3.2 美國監測標準：AABB在DHV工作組成立之初確定監測標準時，首先對ARC、ABC采樣的定義和2008版ISBT標準的定義進行比較[3，9，14]，就監測定義形成草案，然后再將它們發送給各單位征求意見后繼續細化，直到最后達成一致意見。AABB在制定DHV監測標準時，重點關注獻血者客觀發生的不良反應事實和一些具體細節，而不是獲取主觀判定的內容。比如對于獻血者發生血管迷走神經反應后，需要報告獻血者是否伴隨意識喪失（loss of consciousness，LOC）而不是報告輕度、中度和重度這樣的主觀判定結果。2009年，AABB發布了《獻血者安全監測定義》。2014年12月，AABB與ISBT、國際血液安全監測網絡（international haemovigilance network，IHN）共同發布了新版《獻血相關并發癥監測標準》，對獻血不良反應監測內容進行了細化。2009版AABB獻血者安全監測標準和2014年修訂版標準主要內容比較見表2[4]。

表2 AABB2009版和2014年修訂版獻血者安全監測主要內容

2 獻血者監測形式和數據報告內容介紹

2.1 英國獻血者安全監測形式和數據報告內容：英國DHV監測數據包括嚴重獻血不良反應和各采供血機構每一年度采供血基本數據信息。強制性要求各采供血機構分別向藥品和保健品管理局報告的嚴重獻血不良事件，其報告的內容包括全血和成分血采集相關的質量事件及其調查、糾正和預防措施等。每1例嚴重獻血不良事件需要報告獻血者性別、年齡、獻血史、本次獻血類型、獻血過程記錄等基本信息，同時還包括獻血不良反應發生過程、處置、結果以及與獻血的相關性評估。不良反應與獻血的相關性評估分為5級[2]，即：（1）明確或確定相關：有明確的證據直接證明不良反應與獻血相關；（2）可能相關：有證據支持不良反應與獻血相關；（3）疑似相關：證據無法確定不良反應與獻血相關還是與其他因素相關；（4）可能無關：證據明顯有利于支持不良反應與其他原因相關；（5）明確無關：支持獻血以外的其他原因導致不良反應發生的證據明確，不存在合理的質疑。2015～2018年，只有當嚴重不良反應判定為“明確或確定”、“可能”或者“疑似”與獻血相關時才需要向SHOT報告；2019年SHOT報告將判定為與獻血“可能無關”和“明確無關”的嚴重不良事件也納入報告。各采供血機構每年度報告的采供血基本數據，包括全血和單采獻血人次、各類獻血者性別、初次和重復獻血人次等，用于進一步數據分析。

2.2 美國獻血者安全監測形式和數據報告內容：美國的獻血者安全監測為非強制性的，各采供血機構自愿參加。參加機構通過Donor HART采集獻血不良反應獻血者的數據，并向AABB獻血者安全監測工作組報告。所有嚴重程度的獻血不良反應均報告。數據采集內容包括以下要素：不良反應類型、性別、年齡、脈搏、血壓、獻血場所、獻血史、獻血類型、民族、身高、體重等。參加獻血不良反應監測的采供血機構還需報告的采供血基本數據，包括全血和單采獻血人次、各類獻血者性別、初次和重復獻血人次等，用于進一步數據分析[11]。

2.3 監測報告介紹

2.3.1 SHOT報告中獻血者安全監測內容：從2015年SHOT年度報告開始，將SAED數據作為獻血者安全監測報告，報告內容包括每年全國獻血總人次及獻血人群特征分布、SAED匯總數據、典型不良反應案例分析以及根據監測結果分析提出的建議。2015～2019年SHOT年度報告中獻血者安全監測主要數據匯總見表3，歷年SAED分類情況見圖1[2，5-8]。

圖1 2015～2019年SAED分類情況

表3 2015～2019年SHOT年度報告中獻血者安全監主要數據匯總

2.3.2 AABB獻血者安全監測報告內容[11-13]：AABB在2012年發布的獻血者安全監測報告包括5家參加獻血者安全監測的采供血機構2012年的監測數據，2016年發布的報告包括10家參與的采供血機構2014年的監測數據。報告對獻血不良反應各要素的報告率進行了統計分析，并主要從獻血總人次及獻血人群特征分布、獻血不良反應發生率以及不良反應發生人群性別、年齡、獻血史、不良反應發生季節等影響因素進行分析。2019年發布的監測報告對2012～2017年監測數據進行了總結，沒有再對各要素報告率進行統計分析。2012～2017年報告的獻血不良反應總發生率在20.8‰～24.3‰之間，主要為不伴LOC的血管迷走神經反應。獻血不良反應發生率隨獻血者年齡增長而降低，1 6～2 2歲年齡段獻血者發生率最高，不良反應發生率在41.41‰～49.09‰之間；男性獻血者獻血不良反應總發生率在16.08‰～18.53‰之間，低于女性獻血者25.64‰～30.40‰的發生率。AABB獻血不良反應要素報告率分析結果見表4，各類獻血不良反應發生率見表5。

表4 2012年和2016年AABB獻血者安全監測報告中要素報告率分析

表5 2012～2017年AABB報告的各類獻血不良反應發生率

3 啟示作用

3.1 對我國獻血工作的幫助和啟示：英國從2008年開始建立獻血者安全監測體系到2015年SHOT年度報告中發布監測數據用了7年時間，美國AABB從2007年成立獻血者安全監測工作組到2012年發布第1份獻血者安全監測報告經歷了5年時間。說明獻血者安全監測體系建立是一個較為漫長的過程。我國獻血者安全監測起步較晚，2017年中國輸血協會成立了血液安全監測專業委員會（監測委），負責組織開展我國國家層面的血液安全監測工作。英國和美國獻血者安全監測體系對建立我國國家層面的獻血者安全監測體系帶來的啟示如下：

3.2 明確獻血者安全監測標準的啟示：明確而統一的監測標準是開展獻血不良反應監測工作的基礎，也是開展機構內和機構間數據比對的前提條件。英國和美國獻血不良反應監測系統從建立開始，最先開展也是經歷時間最長的準備工作就是建立統一的、所有參加單位都認可并執行的獻血不良反應監測標準。無論監測數據用于獻血服務質量評價還是用于不良反應影響因素或干預措施效果評價等進一步研究，明確而統一的監測標準都是首先要解決的問題。我國獻血不良反應監測標準也在不斷發展，2013年原中國輸血協會質量管理工作委員會發布的《血液預警指南》（第1版）提出了獻血不良反應監測標準并于2015年進行修訂。2017年國家衛生行政部門發布了行業標準《獻血不良反應分類指南》（WS/T 551-2017）[15]。監測委在該指南實施1年后進行了實施效果評價，抽樣調查101家血站采用率為79.21%，采用該指南作為監測依據的血站獻血不良反應報告例數較采用前增加108. 54%，而未采用的單位僅增加9.8%[16]。由此可以看出明確而統一的監測標準對提升獻血不良反應監測的有效性有非常明顯的作用。2019年中國輸血協會發布的《血液安全監測指南》中獻血不良反應監測標準的內容同等采用了WS/T 551-2017，以保持我國獻血者安全監測標準的一致性。今后應進一步加強監測標準的宣傳和推廣，使全國采供血機構獻血不良反應監測標準保持一致，從而為開展獻血者健康管理提供有效的依據。

3.3 兩個監測體系報告模式比較及啟示：英國SAED報告是強制性的，所有采供血機構都必須參加并報告監測數據，而美國AABB的獻血者安全監測是采供血機構自愿參加的。兩個體系的參加單位報告內容也不一樣，英國只要求報告嚴重的獻血不良反應，同時對每1例不良反應的詳細信息進行報告。AABB要求參加單位報告所有嚴重程度的獻血不良反應。英國的監測體系更注重對獻血者造成嚴重后果的不良事件，在年度報告中對典型的不良反應案例進行原因分析并提出改進建議；而美國AABB注重整個獻血者人群獻血不良反應的發生情況，對每個影響因素進行匯總分析，從而可以根據監測結果對高風險人群進行針對性地預防不良反應的發生。不同的監測體系報告模式會得到不同的結果和產生不同的意義[17]。我國獻血不良反應監測工作目前采用的是自愿參加模式。在報告內容方面，采供血機構對獻血不良反應嚴重程度的判斷還未形成明確、細化的標準。各單位在收集不良反應的數據時，還是根據經驗判斷其嚴重程度，從而導致不同采供血機構之間報告的獻血不良反應發生率差異較大[18]。因此，應根據我國采供血工作實際情況，結合國際上已有的獻血不良反應嚴重程度分級標準，制定適合我國監測體系的獻血不良反應嚴重程度分級標準。在此基礎上，再明確我國獻血不良反應的報告納入，以便在實際工作中應用和對獻血者管理。

3.4 兩個監測體系建立過程比較及啟示：美國AABB監測標準隨著ISBT獻血不良反應監測標準的變化而改進，同時在2012年和2016年發布的監測報告中對各要素報告率進行了分析，以提升監測的效果。英國的監測體系相對比較穩定，但也在每年的年度報告中體現出了一些改進內容，隨著監測數據的積累，數據分析形式改變；另外，監測內容也在發生變化，2019年度報告中增加了與獻血“可能無關”和“明確無關”的嚴重不良事件分析。我國國家層面的獻血者安全監測體系已經起步。2019年，監測委發布了全國《血液安全監測試點工作招募書》在全國范圍內招募試點單位，并開通了“血液安全監測管理信息系統”采集監測數據。2020年3月發布了第1份“全國血液安全監測試點工作報告”，報告對參加試點工作的61家采供血機構的獻血不良反應數據進行了匯總分析。對不良反應各個要素的上報率進行了分析和評價，為我國獻血者安全監測體系的改進提供依據。

總之，建立獻血者安全監測體系是一個持續改進和逐步推進的過程。我國獻血者安全監測體系在建立過程中應借鑒上述兩個較為成熟體系的經驗，在分析其各自特點的基礎上，結合我國前期工作經驗和采供血工作實際情況，在監測標準、報告模式、體系優化等方面形成具有中國特色的獻血不良反應監測體系，為促進我國采供血工作發展提供參考。

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