肺移植患者圍術期輸血的影響因素分析

王文靜 劉希曦 蘆宏凱 王琪 王璐璐 郭偉潔 曹永彤

肺移植是治療特發性肺纖維化、慢性阻塞性肺疾病等多種終末期肺病的唯一有效方法[1-2]。術中和術后失血不可避免，研究表明，輸血與供者特異性抗體（DSA）增加、急性排斥反應（AMR）、術后存活率降低等顯著相關[3-7]。近年來肺移植術中無輸血成功案例逐漸增多[8]，實施無輸血手術有利于控制異體血輸注風險，降低綜合治療成本。因此，本文回顧肺移植手術患者的基本情況、合并癥、手術情況、實驗室檢查以及圍術期輸血情況，明確肺移植患者圍術期輸血的危險因素，為指導臨床優化輸血管理提供依據。

材料與方法

1 研究對象 2017年7月～2020年7月于本院行肺移植術患者263例，去除2例病例不完整和1例年齡低于16歲的患者，納入分析的患者共260例，其中男性221例，女性39例，中位年齡61歲（17～76歲）。分組：根據患者圍術期是否輸注異體血將患者分為無輸血組（46例）和輸血組（214例）。

2 研究方法

2.1 臨床資料 患者基本信息：性別、年齡、吸煙史、BMI、病程、美國麻醉協會分級（ASA）圍術期使用ECMO。合并癥：肺動脈高壓、冠心病、高血壓、糖尿病、肺結核。手術情況：手術類型（單雙肺）、手術時長、術中出血量、供肺冷缺血時間。實驗室檢查：術前和術后第一次血紅蛋白（Hb）、紅細胞比容（Hct）、血小板計數（PLT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度（PTA）、纖維蛋白原（Fib）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、D二聚體（D-D）、纖維蛋白降解物（FDP）。患者圍術期輸注血制品種類包括：懸浮紅細胞、懸浮少白細胞紅細胞、輻照懸浮（少白細胞）紅細胞和洗滌紅細胞，以200 mL全血制備的紅細胞為1 U計算；新鮮冰凍血漿和普通冰凍血漿，以200 mL全血制備的血漿為1 U計算。

2.2 相關說明：本院實驗室相應指標的正常參考范圍如下：H b（男：1 3 0～1 7 5 g/L；女：1 1 5～1 5 0 g/L）；Hct（男：4 0.0 0%～5 0.0 0%；女：35.00%～45.00%）；PLT（125～350）×109/L；PT（11.0～15.0s）；PTA（80%～120%）；Fib（2.00～4.00 g/L）；APTT（28.0～43.5 s）；D-D（0～0.5 mg/L）；FDP（＜5.00 μg/mL）。根據各指標的正常參考范圍設定分類界限：其中，Hb降低指：男性Hb＜130 g/L，女性Hb＜115 g/L；Hct降低指：女性Hct＜35.00%，男性Hct＜45.00%。

3 統計學處理 應用SPSS25.0統計軟件進行數據處理及統計學分析，計數資料采用計數和百分比表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗，P＜0.05判斷差異有統計學意義。將單因素分析中P＜0.1的指標納入二元Logistic回歸分析，獲得肺移植患者圍術期輸血的獨立影響因素。作圖采用Graphpad Prism 8.0軟件。

結 果

1 兩組患者臨床資料和實驗室檢查比較 對納入研究的變量進行統計分析，兩組之間在病程＞7年、ASAⅣ級、雙肺移植、供體冷缺血時間＞340 min、肺移植手術時長＞250 min、出血量＞400 mL、術前Hb降低、術前Hct降低、術前PT＞15 s、術后第一次PT＞15 s、術后第一次PTA＜80%、術后第一次APTT＞43.5 s方面的差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1、表2。

2 肺移植患者圍術期輸血的Logistic回歸分析 將表1和表2中P＜0.1的指標納入二元Logistic回歸分析，結果顯示，病程＞7年、圍術期使用ECMO、術中出血量＞400 mL、雙肺移植、術后第一次APTT＞43.5 s是肺移植患者圍術期輸血的獨立危險因素。見圖1。

圖1 肺移植患者圍術期輸血的獨立影響因素分析

表1 兩組患者臨床資料單因素比較（n，%）

表2 兩組患者實驗室檢查結果單因素比較（n，%）

討 論

肺移植術常發生凝血功能障礙、出血、滲血及各種并發癥，輸血是必要的治療措施。然而輸血治療的同時，也會帶來血液傳播疾病、移植肺感染、再灌注肺損傷、原發性移植物失功（primarygraftdysfunction，PGD）和輸血相關循環超負荷等嚴重不良反應[9-11]。ONG等[12-13]統計了311名雙肺移植患者手術前后24 h紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板輸注量，ICU停留時間，1年死亡率，發現肺移植患者輸注大量血小板（＞1個單位）與ICU住院時間（ICU停留時間平均8天）和術后一年死亡率呈正相關，引起輸血相關性肺損傷，加速PGD的進展。HUDDLESTON等人[14]研究發現，術中和術后24 h內無輸血肺移植患者1年生存率和5年生存率分別為93.4%、78.7%，輸注紅細胞、未輸注重組活化凝血因子Ⅶ的患者87.6%、63.2%，輸血顯著降低患者術后生存率。

本研究分析顯示，術后第一次APTT＞43.5 s是患者圍術期輸血的獨立危險因素，無輸血組APTT延長比例明顯低于輸血組。本院APTT正常參考范圍是28s～43.5 s，超過上限標志著凝血功能異常，當超過上限的1.5倍時，達到輸血臨界指標。術中、術后的出血、用藥所致的凝血功能異常會使APTT延長。ECMO循環支持和肝素抗凝藥物的應用，也會導致凝血因子水平降低。當使用循環支持設備時，管路涂層中和患者體內的肝素降低凝血因子含量，運轉中的設備加劇紅細胞和血小板破壞，進一步削弱凝血功能，延長APTT。因此術中應密切監測APTT，改善患者凝血功能，可減少輸血風險[15]。歐洲胸心外科協會（EACTS）和胸心麻醉學協會（EACTA）血液管理指南推薦[16]，使用凝血酶原復合物包括Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子，可用于治療凝血因子缺乏引起的出血。術后應持續監測患者胸腔引流量，排除創面滲出的血液，及時補充血漿。

雙肺移植的輸血風險高于單肺移植，是患者圍術期輸血的又一獨立危險因素。無輸血組雙肺移植（15.2%）比例明顯低于輸血組（49.1%）。雙肺移植患者雖然術后長期存活率、功能改善方面優于單肺移植[17-18]，但也存在手術時間和供肺冷缺血時間較長，出血量較大的風險，需輸血治療。

本研究顯示，術中出血量＞400 mL的患者圍術期輸血風險更高。由于手術難度大，如患者胸膜粘連嚴重，以致病肺剝離更加困難，雙肺序貫移植較單肺移植花費更長時間，出血和輸血風險更高[19]。2017年歐洲麻醉協會[20-21]創傷后出血和凝血障礙的指南建議，縮短發生創傷與控制出血之間的時間間隔，創傷后3 h內給予靜脈注射氨甲環酸，首次滴注1 g不少于10 min，隨后緩慢滴注1 g不短于8 h，可有效降低出血量和輸血量。

有ECMO循環支持的患者輸血風險高于無ECMO患者。輸血組有79%患者需要ECMO支持，明顯高于無輸血組（67.4%）。ECMO作為一種循環支持方式，越來越多的用于術前患者等待肺移植的過渡、肺移植術中、術后的循環支持以及PGD的治療，以保證機體正常供氧。然而ECMO轉流后管路、泵體加劇了血液中紅細胞、血小板、纖維蛋白原凝血因子的損失；肝素的應用、凝血系統的激活、血小板和凝血因子的消耗，也會造成患者體內出血傾向，增加術中和術后輸血治療風險。SEF等[22]研究發現，不同體外循環支持方式的患者輸注大于10 U紅細胞的比例差異明顯，其中ECMO組為40%，非體外循環組為5.4%。因此臨床需要根據患者具體情況進行評估，確定引入ECMO支持的恰當時機。

病程＞7年是圍術期輸血的獨立危險因素，無輸血組（23.9%）比例明顯低于輸血組（43.9%）。由于慢阻肺、間質性肺病、囊性纖維化、肺癌等慢性原發病的存在，會使患者長期處于炎癥性貧血狀態[23-25]，促炎細胞因子引起鐵代謝異常、腸道鐵吸收抑制、EPO分泌不足和紅細胞生成減慢造成的貧血。

本研究局限于無輸血組樣本量不夠大，僅收集了單中心近三年的病例；受限于檢查條件的不足，部分患者缺少術前CT影響資料，對評估剝離病肺時間和預測出血和輸血量有一定影響。

綜上所述，肺移植術前應充分評估患者基本情況，通過對病程、圍術期使用ECMO、術中出血量、單/雙肺移植等因素的分析和評估，有助于臨床預測和合理備血。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突