親體子宮移植患者圍術期臨床用血情況的分析與探討

王文婷 劉啟旺 張嶸 黨盼玉 顧順利 胡興斌 劉楊 尹文

子宮移植對先天性子宮缺失或發育不良導致不孕女性患者來說是一個重要的選擇[1]，也是該類患者實現自己孕育后代的唯一方法[2-3]。自2014年瑞典哥德堡大學BRANNSTM博士和他的團隊[4]宣布了世界首例子宮移植后活產為止，子宮移植技術從一個技術概念轉變為臨床應用并走向成功[5-6]，且在全世界得到推廣。但同其他器官移植一樣，子宮移植術后排斥反應和感染是面臨的兩大難題，由于子宮與外界相通，排斥反應及感染隨時可能發生[7-10]，如何有效降低排斥反應，降低感染對患者愈后有重要意義[11-13]。同時，移植術中及術后的出血量、血生化指標、促凝血狀態也是需要考慮的重要因素。目前，國內外對子宮移植患者圍術期的臨床用血情況鮮有報道。因此，本文回顧性分析本院2例子宮移植患者圍術期的臨床用血情況，以期為未來子宮移植臨床用血方案及臨床治療提供參考。

材料與方法

1 病例資料 患者1：女，年齡23歲，先天性子宮缺失，入院查體生命體征平穩，?？茩z查正常；輔助檢查血常規紅細胞計數4.76×1012/L；白細胞計數6.01×109/L；血小板計數247×109/L；血紅蛋白141 g/L。入院7日后行腹腔鏡輔助下親體子宮移植手術，供者為其母親，43歲，血型檢測供體受體均為O型RhD陽性，HLA抗原配型相符合。術中出血量約500 mL，未輸血；術后給予抗排斥三聯用藥、抗凝，抗感染及支持性對癥治療。患者于術后第1 d，Hb下降明顯，降至66 g/L，截止術后第24 d，Hb波動于（66～90 g/L）之間，圍手術期共輸注紅細胞27 U；術后第59 d，患者生命體征平穩，血常規紅細胞計數3.88×1012/L；血紅蛋白120 g/L；血小板計數202×109/L，肝腎功能，凝血指標正常，順利出院。

患者2：女，年齡30歲，先天性無子宮，輔助檢查血常規紅細胞計數4.65×1012/L；白細胞計數7.07×109/L；血小板計數285×109/L；血紅蛋白125 g/L。入院5日后行子宮移植術，供者為其母親，52歲，血型檢測供受體均為B型RhD陽性，HLA抗原配型相符合。術中出血約800 mL，輸注紅細胞6 U，血漿360 mL；術后手術部位持續出血，于術后48 h后二次手術，二次手術術中出血約1 000 mL，術中紅細胞8 U，血漿580 mL；術后中度貧血，圍術期共輸注紅細胞30 U，血漿1 940 mL；術后第30天，患者生命體征平穩，血常規計數3.05×1012/L；血紅蛋白87 g/L；血小板計數205×109/L，肝腎功，凝血指標正常，順利出院。

2 方法

2.1 輸血前檢測：子宮移植前分別對供體受體的血型、不規則抗體、交叉配血試驗進行檢測。

2.2 圍術期血液相關指標變化：分別對患者術前、術中、術后的血常規、血液生化、凝血指標進行動態監測。

2.3 臨床輸血治療：對子宮移植患者在術中、術后輸注的血液成分進行統計分析。對子宮移植患者輸血后療效進行評價。

結 果

1 輸血前檢查

2 圍術期血常規監測分析

2.1 圍術期患者紅細胞計數與血紅蛋白指標變化（圖1、圖2）：患者1及患者2在術前紅細胞計數及血紅蛋白值均在正常范圍內，但在術后第一天紅細胞計數與血紅蛋白值下降明顯，患者1血紅蛋白值由141 g/L降至66 g/L， 患者2血紅蛋白值由125 g/L降至65 g/L，且患者術后30 d內，持續輸血治療，Hb數值波動于60～90 g/L之間。

2.2 圍術期患者血小板指標變化（圖3）：患者1與患者2術后血小板計數顯著降低，并于11 d后有所回升。

圖3 患者血小板指標變化趨勢

2.3 圍術期血液生化結果變化（圖4）：患者1術中膽紅素有所升高且術后膽紅素基本維持在正常范圍內，患者2整個圍術期膽紅素水平基本均在正常范圍內。

圖4 患者血液生化指標變化趨勢

2.4 圍術期凝血指標結果變化（圖5）：患者1與患者2術中凝血指標APTT、TT均有大幅延長，而術后5 d開始凝血指標逐步恢復維持穩定。

圖5 患者凝血指標變化趨勢

2.5 圍術期患者臨床輸血治療與臨床轉歸：患者1圍術期根據各類指標變化共配合性輸注紅細胞27 U，于移植后59 d康復出院?；颊?圍術期根據各類指標變化共配合性輸注紅細胞30 U，血漿1 940 mL，于移植后38 d康復出院。

討 論

近年來，通過國內外大量研究者的努力，子宮移植已經從動物實驗轉移到了人體試驗，并且取得了巨大的成功。截至2019年，文獻報道世界范圍內開展子宮移植手術50例，成功35例，妊娠15例，分娩13例[14-17]。子宮移植成功的經驗將為更多需要生育的育齡婦女提供了重大的機遇，同時也給醫務人員帶來了巨大的挑戰[18]。

同其他器官移植一樣，排斥反應和感染也是子宮移植所要面臨的兩大難題[19]。同時，由于子宮的血供豐富，在術中、術后極易出血。子宮移植不同于其他器官移植的重要一方面在于，子宮移植后在恢復功能的過程中會出現生理性失血，但失血量與正常人的失血量是否有異同沒有文獻系統報道，故使得子宮生理性失血與子宮移植本身所導致的出血極易混淆，加之為了提高子宮移植成活率，移植后低劑量、持續性抗凝劑的使用可能會加重子宮出血，輸血與出血、止凝血與抗凝，極易被忽略，這也是影響子宮移植成功與否的重要方面。因此，如何在術中及術后維持患者的凝血穩態，保持出凝血動態平衡也是確保移植患者預后良好的重要方面。

本院開展的兩例子宮移植案例系多學科合作完成，兩例子宮移植手術均獲得成功，其中1例已經順利分娩健康嬰兒。在整個治療過程中，筆者發現該兩例患者圍術期輸血量均較大，故筆者回顧性分析親體子宮移植患者的圍術期血液輸注特點及輸注策略，以期為未來同類移植患者的用血問題提供參考。

本研究中的2例患者，在移植術后均出現血紅蛋白明顯下降，術中凝血紊亂，且血小板計數在術后3 d內有明顯下將，后又迅速恢復正常且趨于平穩，而患者膽紅素水平在術后第2 d即恢復正常，這與肝腎器官移植有所區別。就本文所述病例，重點應對患者術后血紅蛋白下降及凝血紊亂的原因進行分析。同時，患者圍術期的輸血情況及其他臨床治療策略的調整在整個移植過程中起到重要作用。

經回顧性分析患者既往病程記錄，總結患者血紅蛋白下降原因可能由以下幾點：（1）患者手術部位為盆腹腔，可能除了子宮出血外推測還存在消化道出血。（2）低分子肝素的使用：由于子宮靜脈比較細，靜脈叢可能產生血栓，因此移植后的靜脈抗凝必不可少，患者在術后常規使用低分子肝素進行抗凝，這也可能是造成出血量增多的一個重要因素。（3）藥物因素，即甲強龍的使用有可能導致患者紅細胞生成能力及紅細胞的壽命受影響。

APTT測定的不僅是內源性凝血系統較敏感和常用的篩選試驗，也用于肝素治療監測；而PT測定的是外源性凝血系統，同樣可用于凝血因子缺乏、Vik缺乏、口服抗凝劑治療監控等。該兩名患者在術前凝血檢測均正常，而術中均出現APTT及PT明顯延長，其最主要的原因可能為在移植術中抗凝藥物的使用，且患者術后停用肝素后口服波立維持續低劑量的抗凝，確保移植子宮血流通暢，也可能為誘發子宮慢性出血?；颊哂谛g后12 d左右，凝血功能基本恢復正常。

因此，子宮移植患者術后出血與輸血，抗凝與促凝需要維持一個平衡劑量，可使用血栓彈力圖檢測動態凝血狀態，既要避免子宮產生靜脈血栓，又要確保子宮生理性出血量及手術出血量維持在可控范圍內，確?；颊哐t蛋白維持在較穩定的范圍內。同時，及時關注子宮出血情況，辨別生理性出血與病理性出血，密切監測凝血因子水平、血小板功能、血小板抑制率，肝素殘留等指標變化，這對于子宮移植的成功十分重要。

總之，對于子宮移植患者的圍術期的輸血，建議盡可能早期干預患者貧血治療，Hb太低易導致機體感染各類病原菌。本研究中的2名患者在移植后血紅蛋白均通過輸血治療維持在60～90 g/L，最終出院血紅蛋白恢復正常，治療有效。同時，在血液成分的準備上，同其他器官移植一樣，紅細胞類選擇與患者ABO及Rh血型抗原相合的去白細胞輻照懸浮紅細胞，可降低因輸血引起的免疫排斥反應；血漿、血小板、冷沉淀等血液成分，應根據患者的具體凝血狀況進行選擇，且動態監測患者的凝血指標，確?；颊哂醚踩行?。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突