精神障礙社區康復服務的督導行動

摘要：社會工作督導是社會工作實務服務表達專業品質、安全有效且更具創造性的基礎。良好的社會工作需要社會工作者具備發展和維持關系、溝通協調、管理情緒、面對復雜且矛盾的信息迅速評估判斷決策及執行、批判性反思、持續獲得相關知識和技能、不斷積累在地知識和即時經驗總結本土化知識、創造性的開展個性化服務等能力，在較少有系統在職訓練的社會工作服務早期，督導的陪伴支持顯得格外有意義。

關鍵詞：社會工作;精神障礙社區康復;督導

【中圖分類號】R246.6 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--03

社會工作是復雜而充滿挑戰的，特別是精神障礙的社區康復社會工作更是跨專業，跨系統的服務工作，每天都在處理和應對各種不確定的情況和風險，常常面對的更多是“煉獄般”人生故事的主人翁。在行業發展之初，各種未經專業訓練的人員進入這個行業領域，極強的反差，帶來的更多是服務對象利益最大化的不能滿足以及工作人員的情緒受挫、職業倦怠感強，離職率高發等。

在社會文化背景下，各種性質的歧視都在不同程度發生，擠壓著這個群體的生存空間。社會工作者一般作為局外人很難同理，較少的專業訓練也很難表達專業實踐。當專業隊伍缺乏以及專業能力不足的情況下，更需要督導發揮積極的作用。

督導的作用不僅僅要鼓勵、支持、陪伴社會工作者，協助社會工作者專業能力的提升，更重要是協助體現服務對象利益的最大化，確保服務成效。在督導引導下，促進社會工作者從不同角度看問題，以生活為本，展現服務對象復原力，從生活韌性角度去看到服務對象面對苦難生活時發展出來的應對生活的技能技巧，展示更加有自信、正向的生活，傳遞出積極有效能感的生活態度。

2016年7月，在利川精神障礙社區康復項目設立督導以來，建立了跨專業、跨系統的督導整合模式，有高校老師、社會工作實務資深社工、社區負責人、精神疾病方面的專家等不同專業的督導，協同指導社會工作實務進行，伴隨著項目深入、服務領域擴大以及行業發展。

社會工作督導的終極目標是為案主利益的最大化提供專業有效的服務。提升專業服務能力，確保行業服務人員穩定性是服務得到保障的基礎。根據五年的工作實踐，筆者將督導分為督導團隊搭建和服務督導兩個行動表。

行動表1 ? 督導整合模式的建立

1、理念

美國社會工作學者凱樂·吉爾曼和艾利克斯在1976年正式提出了“生活模式”的理論邏輯框架。特點是既關注個人的改變，又關注環境的改善，適合于社會弱勢群體服務，特別適合精神健康領域這種綜合性強，影響因素多且干預時間比較長的專業服務。在綜合性的生活服務模式里，強調了服務的社會性，把傳統的直接服務與針對社區、社會組織、社會政策等間接服務聯系起來，以容納不同復雜類型的服務對象，增強對社會結構層面因素的回應能力。增加對不同生活場景、不同服務階段、不同服務需求的工作適應能力。提倡采用壓力應對模式，不過分關注服務對象的不足和問題，把問題看作某種容易產生壓力的處境，關注服務對象在這種處境中的壓力應對方式和能力，把服務對象放回到日常生活場景中，把服務對象的成長扎根于個人的生活場景中，關注服務對象自身擁有的獨特歷史、社會和個人的生活場景以及在此基礎上所賦予的意義解釋和所做的生活選擇。（童敏《社會工作理論》p398）

面對復雜的人群，綜合性的問題，人與環境互動的生態理論中，互動的層次、互動的能力都不再是簡單的個案、小組、社區工作方法可以包容，它需要社會工作者有社會工作、社會學、心理學、教育學、人類學、精神醫學等不同專業知識的獲取及融合，需要社區、公安、殘聯、醫院、衛健等多個部門協同才能推動精神障礙患者潛藏在體制下，浮現在公眾面前的問題有解決的可能。

社會工作者需要有生態系統理論的視角，也需要有將服務對象還原到它自身的生活場景中去看它壓力應對的困難。這就需要不同領域、不同部門、不同專業的通力合作。在目前條塊分割，部門之間、專業之間壁壘還沒有打破，需要不同部門不同專業的通力合作。在以社會工作者服務精神障礙社區康復的工作模式里，各種專業力量以及行政支持成為必須。

整合的督導模式就是回應行業發展的這個階段，回應復雜的綜合的社會問題及特殊人群。

社會工作督導作為社會工作者的核心指導，發揮帶領，聯結、整合的作用。

2、目標

2.1組建跨專業、跨部門、跨系統的督導團隊

2.2多領域督導協作解決復雜服務問題

2.3確保多元背景下的服務質量及成效

3、主要行動

3.1督導團隊整合模式設計

3.1.1確定督導服務內容：根據項目、對象、落地社區以及服務過程中涉及的能力需求等不同方面，確定督導內容。例如了解區級、街道級、社區級不同層面的行政協調內容，了解落地社區殘疾專干的工作職責，社區衛生中心精防醫生、家庭醫生職責與精神障礙患者在社區體現的管理、指導以及服務等工作職責，了解服務對象即精神障礙康復者、精神障礙康復者的照護者，精神障礙患者家庭的實際情況與需求，特別是因為疾病涉及到的醫院資源連接，特殊門診辦理，殘疾證辦理、特殊情況發生后的公安派出所等部門的協調，在直系親屬的監護人缺失情況下涉及的社區監護以及后期養護等涉及的集中供養系統的對接等，在精神障礙患者社區康復過程中體現出來的生理心理精神社會等功能恢復和增強過程中專業技術介入等，在面對這種服務的復雜性方面需要得到不同類型的督導支持。

3.1.2尋找各類專業人才：精神障礙社區康復專業的高校教師、社會工作行業從事多年實務的社工督導、精神科專家、落地社區的負責人、行業協會的專業督導、社區精防醫生、社區殘疾專干、心理咨詢師、康復師、律師等。結合服務的實際需要進行資源整合，建立專業指導的人才智庫。

3.1.3明確督導團隊功能：在搭建了項目需要的督導團隊后，明晰不同督導的職責、功能、定位。高校教師側重在專業引領、服務整體方向把握、專業研究成果轉化、專業知識和技能培訓，機構行政督導側重在各領域、各專業、各系統之間關系協調以及日常維護，項目落地方社區負責人側重在公安、派出所、街道、殘聯、社區衛生中心、社區分管工作人員等方面的在地資源協調，發揮行政管理及指導作用，精神疾病方面的專家負責專業知識等相關咨詢工作，社會工作實務領域督導側重在具體執行項目社會工作者的專業支持。

3.1.4構建項目督導團隊：從專業指導的人才智庫中選擇匹配的人才，組建項目督導，一般2-4人。項目側重點不同，督導分工、督導服務內容不同。

3.2協助社工解決復雜問題

3.2.1復雜問題的提出：項目執行社工在遇到多專業、多部門及跨領域的復雜問題，社工能力難以處理時，向機構提出督導要求。

3.2.2召開督導協調會：根據涉及內容的相關性，組織召開督導協調會，例如個案協調督導會，如同會診一般，提出不同專業領域的意見和建議，形成直接服務的行動方案。從不同專業角度擴展社工看問題的視角，補充相關專業知識，厘清矛盾關系，暢通相關行政溝通，獲得相關專業技能，尤其是增長服務信心，緩解焦慮，疏解工作壓力。

3.2.3動態跟進社工服務：組建督導服務微信群，社工在群內及時反饋服務過程，不同督導給于督導支持，直至問題解決。

3.2.4社工進行督導記錄：在督導記錄中見證多督導協調工作下社工獲得支持中的改變以及復雜問題解決帶給服務對象的改變。

4、注意事項

4.1豐富專業人才智庫：不斷尋找各類與精神障礙社區康復工作有關的人才，避免人才缺失導致服務指導上的空缺。伴隨著精神患者社區康復工作的深入，服務的廣度和深度不斷變化，專業領域人才指導可以加快社工迅速成長為復合型人才。

4.2設置督導選拔的標準：專業人才與專業督導訓練有一定的差別。專業人才不僅有工作專業能力，還必須具備咨詢指導能力，不僅可以傳遞專業知識，還須有能力協助社工消化知識，轉化成為實務技能。須在對應的專業領域里有專業背景、有較長時間的實務工作、對精神障礙患者涉及的對應服務需要有相當深刻的認識、熟知服務流程、具有一定的服務資源、經歷過督導培訓。

4.3評估督導工作的成效：一線社工在服務過程中遇到問題，問題解決的過程和結果中督導支持作用的發揮。

4.4督導工作注意痕跡管理：督導議題的搜集、督導時間協商及確定、督導協調會記錄、督導后工作進展情況的動態跟進、督導結果的匯總等。

4.5督導協調會的常態化服務：在項目運行的前中后的關鍵期，在家訪、個案、小組、社區活動的前中后期，在特殊情況、突發情況的關鍵期，都需要形成制度化的工作流程。使督導工作成為一種機制，有序進行。

4.6強化機構協調作用：多頭督導容易造成社工思維整合的混亂，有時各種意見反而造成社工困擾。明晰各種督導的精準介入，做好督導協調工作，督導協調會議非常重要。

4.7突出社會工作督導的核心作用：因為被督導的對象是社會工作從業人員，因此社會工作督導的專業指導是核心。多重督導的設置是彌補其他專業方向的不足。

5、倫理考量

5.1保密與知情同意：多個督導在討論服務對象問題時雖然模糊了案主姓名，社區相關工作人員依然會猜到，這個會對服務對象帶來什么影響需要預估。當這個討論告知了服務對象，極可能破壞已經建立的專業關系，導致服務中斷。

5，2服務對象利益最大化與社工工作能力不足：社會工作過程中在精神障礙社區康復領域遇到的服務需求往往復雜、涉及層面多卻長期沒有解決，很多是制度、文化層面的問題。社工在自己能力范圍內工作，更多考慮的是社工能力的需求，出現難以體現服務對象利益的最大化困境。

5.3價值觀之間的沖突：不同專業領域價值觀與社會工作的價值觀、社會工作價值觀與社會工作者個人價值觀，社會工作者價值觀與服務對象價值觀之間所形成沖突的倫理困境。堅守社會工作的價值觀開展工作是社會工作者專業訓練的必須。

6、專業反思

6.1督導整合模式中評估部分相對比較單?。宏P于評估的標準還需要在后期的實踐中摸索、補充和完善。

6.1社會工作督導專業發展之路還很漫長：在社工行業發展初期，從事精神障礙社區康復的社工都很新，學?；臼峭ㄗR教育，這個領域的專業督導更是稀缺資源，復合型督導更是寥寥無幾，整合模式也是各個專業、各個領域的專業知識和技能的補充，可以通過培訓和咨詢去補充，但是協助社會工作者吸收及轉化需要督導功能的發揮，這是前期行業發展的現狀，通過督導實務的實踐，社會工作專業領域督導的成長和成熟，督導模式必然也會發生改變。

行動表2 ?服務督導

1、理念

“督導是社會工作實踐不可缺少的要素，督導工作應該確保社會工作者能夠回顧他們每天的工作實踐和決策，規劃他們的學習進程和專業成長，并且解決由工作角色帶來的情緒和個人需求?！保ā渡鐣ぷ鞫綄А?，2015，p7）

在生理心理社會概念框架下，以整合的視角去督導社會工作者，就需要了解不同專業、不同系統的知識和技能是如何匯集使用到服務對象身上的。精神障礙患者多重復雜的需求，通過整合理解，社會工作者可以回應服務對象復雜性的干預（《精神健康--臨床社會工作實踐》，2003，p93）

督導服務最有效的條件是：“督導工作在一個支持型、發展性的組織文化中開展、確定要建立一個合作的工作取向的同時，督導者清楚地意識到自己的工作風格及其對督導過程的影響，并在促進個案討論方面承擔積極角色、督導過程是分析性的，并包含了挑戰、反思、壓力管理和對情緒的關注、在工作系統中重視交流的意義”（《社會工作督導》，2015，p10）

1.1督導的最終目標是服務成效及服務品質的保障。

1.2督導的對象是經驗和能力不足的社會工作者，因此關注、鼓勵和支持社會工作者的成長并解決工作帶來的困惑。

1.3挖掘、積累本土工作經驗，匯集在地知識，使用政策和程序作為框架，為實現服務成效最大化，鼓勵靈活與創新的工作。

1.4以一種學習而非責怪的態度探討錯誤，積極關注有爭議性的問題。

1.5是機構與一線社會工作者之間的一個緩沖，協助社會工作者持續關注高質量的社會實踐。

1.6不同督導明確自己的督導任務，督導協調平衡中順利完成督導工作，又便于社會工作者匯集融合和積極實踐。

2、目標

2.1支持、鼓勵、陪伴社會工作者，提供專業督導服務。

2.2確保精神障礙社區康復服務的質量。

3、主要行動

3.1準備督導議題

3.1.1社工督導議題的準備：社工根據上一次督導之后到本次督導之前在工作中遇到的困惑，提出個人督導議題，由督導助理進行匯總，至少提前3天報送社工督導。

3.1.2社工督導議題的準備：社工督導在跟進精神障礙社區服務項目過程中，根據項目進展、服務成效、社工工作情緒、工作態度、工作能力與服務遇到的問題等預估情況明確督導議題，至少提前2天與督導助理溝通，督導助理與社工討論一致認為有必要可列入本次的督導議題。

3.2督導協調會的籌備：督導議題匯總后根據涉及專業性質及內容，邀請不同督導參加。例如涉及到行政相關、多部門合作議題，落地社區負責人、機構行政督導、高校教師及社工實務督導都會參加。如果是社工方法的制定、操作過程中遇到的技術問題，一般高校教師和實務社工督導都會參加。在精神障礙社區康復服務中，社工因能力局限，面對困難家庭，需要解決的問題常常復雜而棘手，社工的挫敗感、職業倦怠、負面情緒累積難以紓解。特別是社工的自我成長課程缺失，在服務關系建立過程中對關系內容中的移情反移情的內容不能清晰的了解及處理帶來的工作困境等等，大部分都是社會工作督導者的工作。

3.2.1與督導聯系：確定好進入本次的督導者后，督導助理進行聯系，發送督導議題，協調督導時間，安排督導場地，做好督導前準備工作。

3.2.2督導者的準備：例如根據社工議題內容有需要提前準備的內容：政策文件、專業知識、專業技能等，現場帶領的設計等等，督導會議前的心理建設，透明化處理等等。

3.3督導會議的帶領：督導會議有不同的帶領方式，分線上間接督導和線下直接督導兩種。

在線上僅是透過聲音了解對方表達的信息，在理解上不一定準確，需要透過提問去核對。對方沒有在說話的時候你不能確定社會工作者在場，不能確定此社會工作者在關注和關心其他人的督導議題，不能確定可否發揮同輩支持的作用。在帶領時需要通過提問或請求每一位給予發言者回應的方式來調動現場互動。當社會工作者在分享感受的時候，對于突然出現的情緒崩潰情況給予恰當支持。在設計話題時，盡可能較淺，不引發深層次的問題。但是線上督導的好處是節約路程時間，不受場地局限，方便進行，在大家都不方便匯聚一處的時候可以使用。

線下直接督導可以討論較為深層次問題，可以對現場突發情況進行緊急介入，引領同輩督導經驗分享，同輩支持力量可以最大化發揮。聚焦督導議題的討論，集中高效解決問題。根據問題的性質，在現場進行情緒調節，家訪角色扮演示范、個案面談示范、小組模擬處理等，特別是社會工作者與服務對象關系建立中原生家庭溝通模式平移現象的發現、展示、自我覺察到改變的討論，社區活動計劃的設計，項目進展相關問題討論等等。帶領的核心是充分挖掘社會工作者的經驗，展示同輩支持的團隊力量，創造性開拓不同視角分析問題，進而增加問題解決的多種可能性。及時進行督導總結，現場進行督導評估。

3.4社會工作督導的現場督導及反饋：督導直接出現在小組活動和社區活動現場。一種是作為觀察者，不參與服務過程。對社會工作者在服務過程中表現出來的工作態度及投射出來的價值觀、展現出來的服務技巧與服務對象需求的切合度、對精神障礙特殊人群專業知識的掌握及運用程度、對小組及社區活動工作方法、流程的熟悉和運用的程度等進行了解，服務結束后回應，并了解社會工作者當時內在的想法及處理的理由，進行積極核對，提供意見和建議。二是作為指導者，不參與服務過程。當服務現場出現特殊情況，督導可以從旁指導社會工作者，促使服務可以持續。三是作為示范者，參與服務過程。服務過程發生意外，預估會給服務對象帶來危險，督導應及時介入，處理危機，給社會工作者現場支持，并示范處理方法，在服務結束后，及時進行總結。

3.5督導記錄：所有督導過程都進行記錄，透過督導記錄可以累積社會工作督導過程中經驗，了解社會工作者成長歷程，督導內容梳理和提取，作為新員工在職培訓內容，成為機構內訓素材，成為資深社工帶領新社工的資源，切實有效。

4、注意事項

4.1服務督導一定要切合一線社會工作者的實際：督導議題都是根據社會工作者在實際服務中遇到的問題，有時效性。因此督導的頻次設計一般都是兩周一次，至少一月一次。及時回應社會工作者的議題本身就是有力支持。

4.2服務對象利益優先：雖然督導的對象是社會工作者，但是透過社會工作者能力提升是為了給服務對象提供更加優質的服務，提高服務質量和服務成效才是根本目的。

4.3積極鼓勵社會工作者的經驗分享：帶領者盡量關注到每一個參與督導的社會工作者，創造溫馨、包容、接納、中立、平等的氛圍，積極鼓勵和引導社會工作者針對議題進行闡述、分析、積極聆聽督導者及同輩的回應，并表達自己的理解，引領社會工作者積極關心其他社會工作者的督導議題，并積極參與討論，為同事獻計獻策，在對同工的支持中獲得成長。涉及到情感支持的議題，相同情感體驗的分享可以同理到正在經歷情感體驗的同工。

4.4督導契約的作用不容忽視：在建立督導服務之初，需要專門花時間討論督導契約，被督導者要充分表達對督導的期待、澄清督導的期待，達成共識。例如關于督導時間、頻率、督導風格、督導形式、帶領程序、隱私保護，個人督導與團體督導的設置、個人督導的申請、督導記錄、督導評估、個人的開放程度與收獲，對不同督導職責的認識及督導議題的指向性等，充分討論達成共識，形成默契并常態化，督導工作才會更加順利進行。

4.5善于傾聽反對意見：特別關注沉默不語、不屑一顧的表情、明顯抵抗、或者直接提出的反對意見、或者提出反對意見時的強烈負面情緒流露。有可能是社會工作者的訴求被忽視、被壓制，或者所有的討論都沒有解決社會工作者的困惑，或者督導的回應不符合社會工作者的期待，或者可能認為督導的回應沒有同理到一線服務場域的真實情況等，需要督導以更加真誠開放的態度，給予更多的時間和機會去傾聽。

4.6承認督導自身局限：在社會工作發展前期，精神障礙社區康復服務領域的督導訓練幾乎沒有，這個領域知識學習涉及面非常廣，需要有專業系統的學習和訓練，必須有進行社會工作專業督導在精神健康領域實踐的實務經驗，還必須對于這個領域的實務研究與理論融合，才有可能做出較為符合專業需要的督導。但是目前基本是空白，因此才會出現多個督導指導一個社會工作者的現象。督導者要坦誠自身專業局限，減少不合理期待，反而有利于督導工作的順利進行。

4.6督導是同行者：鼓勵、支持、陪伴是核心，以合作的態度，共同尋找解決問題的答案，在平等的關系里感受尊重和關懷。

5、倫理考量

5.1社會工作者是自己問題的主角。督導者雖然可以發揮督導的行政、教育、情感支持功能。啟發式的對話模式的督導，能充分體現社會工作者的主動性和能動性。相信社會工作者有自己管理情緒的能力，社會工作者更多的是需要認識情緒，理清情緒的來源。作為一面干凈的鏡子，真實呈現出社會工作者自身狀態，社會工作者一定有自己最合適的方式解決。

5.2服務對象不是弱者：從心理韌性角度認識服務對象，向服務對象學習，他們在艱難環境里，在坎坷生命歷程里是如何可以這樣活著？認識精神障礙者的感受也許難以同理，但是可以向他們學習。從服務對象自己的經驗里去尋找生命的微光，那才是他們前行的真正動力。

6、專業反思

6.1督導者要有系統觀：在系統中工作，不僅要關注到系統的某些部分的狀態，還要看到系統間的聯系，看到系統的框架。有時，精神障礙患者及家庭問題的形成不僅是個人問題，也是制度性問題，社會文化問題。在主流文化背景下，精神障礙患者就是被邊緣化的一群人，強烈的疏離感、發自內心原始的憤怒被壓抑、無法理清自己情感上的需求、生活的混亂無法建構主流社會正常人的生活軌跡，生活在社會底層的掙扎難以被看見，或者下意識的排斥被冠名的病恥感，一種生理疾病與道德綁架在一起，社會支持系統薄弱，即使這樣依然堅強活著的一群人。因此提供系統服務不僅是社會工作者的努力，而是全社會的努力。

6.2社會工作服務于人，是實踐科學。社會工作特別注重專業反思，在專業反思中不斷拓寬思維空間，不斷延伸服務脈絡。所有反思結果都要在實際服務中付出行動，唯有行動才有可能帶來改變。在督導行動中，由資深工作者帶領新進社會工作者，將實務實踐經驗代代相傳，延續社會工作的專業性，督導經驗的總結、積累、研究和呈現，可以讓社會工作者少走彎路，快速成長，加快行業的發展和進步，才能更加有效的推進精神障礙患者社區康復工作的進行。

6.3精神障礙患者僅僅是疾病的分類，而不是人的分類。（Roberta ?G. Sands2003）在社區，享有社區居民正在享有的權利，是基本權利。在社區真實的生活場景里，他們缺失的社會功能部分，很多就是還權賦能的空間，在還權賦能過程中相應的責任和義務才能真正肩負起來。當更多的被忽視的精神障礙患者的故事被聽見，真正進入公眾視野，從邊緣人群回到正常人群中來，真實的被關注、被尊重，特別是這個人群的世界被了解，一起共舞才成為可能。

參考文獻：

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作者簡介：方江琴（1966.08-），女，漢族，湖北黃陂，本科，中級，研究方向：社會工作。