某二甲醫院對615份病案質量現況分析及改進措施

李蓮順 薛長紅 何樹雄 曹世蓮 蘇建華

摘要：目的對我院終末病案進行質量控制檢查，以便了解我院病案質量，助推我院醫療水平和服務水平。方法抽查2021年1月到2021年6月出院病案615份進行終末質控，把發現的問題記入Excel表中進行歸納匯總。結果共有缺陷病案170份，總缺陷率27.64%，總缺陷項955項，其中病案首頁缺陷177項，占總缺陷的18.53%，平均每份病案5.61個錯誤，單項否決病案150份，占總缺陷的15.70%。結論缺陷病案中病案首頁空項或錯項占大多數，其次為醫患溝通記錄及各類知情同意書簽字確認不規范，另外醫護人員缺簽名也占了相當比例，單項否決病案中半數以上是非患者本人簽名卻缺少授權委托書及身份證復印件，病案質量不高，存在極大的醫療糾紛隱患。

關鍵詞：病案質量;首頁質控;終末質控;現況分析

【中圖分類號】G275 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--01

病案質量是一所醫院醫療質量的基礎和靈魂，同時也是落實醫療質量管理措施的重要抓手。本研究對我院2021年上半年615份出院病案進行終末質控，掌握全院病案質量水平，以期為制定整改策略提供依據，助推病案質量不斷提升。

一、資料與方法

1.1資料來源 調取我院2021年1月到2021年6月出院病案的20%，共計615份，全部進行終末質量檢查，質檢率為100%。

1.2方法抽調醫務科2人、臨床具有中級職稱以上醫生10人，病案室1人組成終末質控小組，其中高級職稱5人，中級職稱8人，持有病案質控培訓合格證書的病案管理相關專業人員1人。依照衛生部的《病歷書寫基本規范》（第2版）、《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》對歸檔住院病案進行終末質控，將《病歷書寫基本規范》中住院病案質量評定標準做成電子版嵌入電子病歷系統中，病案質量評定標準包括7個部分80個條款，對其中列出的18項單項否決項換成30分的扣分標準，對檢查出的缺陷情況依照相應條款進行記錄并扣分，然后對每份病案評分，總分為100份，扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級病案;扣分達16～30分為中度缺陷，等同為乙級病案;扣分≥31分為重度缺陷，等同為丙級病案，最后將結果記入到Excel表中進行歸納匯總，先按缺陷類型頻次進行排序，再重點查看病案首頁填寫質量及單項否決的情況。

二、結果

2.1評分結果全院6個月共檢查615份出院病案，其中缺陷病案170份，總缺陷率27.64%，缺陷項955，平均每份病案5.61個錯誤，單項否決病案150份，占總缺陷的15.70%。

2.2病案缺陷類型在170份缺陷病案中，對記錄下的缺陷情況進行歸納匯總，將955項缺陷按照缺陷類型總結歸為63個缺陷類型，再對相似的類型進行合并，最常見的錯誤為首頁缺陷占18.53%，其次為缺授權委托書身份證復印件，按頻次排名前12的類型。

2.3病案首頁缺陷接著對病案首頁缺陷進行單獨分析，955項缺陷中病案首頁共有缺陷177項，占總缺陷的18.53%，缺陷主要為患者基本信息錯填漏填，占20.33%，質控醫生護士未簽名，占16.95%，其他診斷入院病情填寫錯誤，占14.12%。

2.4單項否決在955項缺陷中符合質量評定標準中單項否決共有150項，即為不合格病案，占總缺陷的15.7%。

三、討論

3.1病案質量存在的主要問題依據標準，病案大多集中在85分以上，甲級率占到69.11%，但是重度缺陷病案6個月內就有150份，平均每個月就有30份不合格病案。缺陷病案大多體現在病案首頁、病程記錄、術前小結、各類知情同意書和談話記錄簽字確認等方面。病案重度缺陷主要集中在各類知情同意書患者簽名或是代理人簽名不全不完善、委托書無委托人及被委托人的有效身份證復印件、非執業醫師書寫入院記錄、首次病程記錄、術前討論和術后小結記錄不及時不詳細、病案重要內容存在明顯涂改且無簽名等問題。

3.2缺陷產生的主要原因

3.2.1系統功能不完善醫院質量控制系統功能不完善是影響病歷質量的主要原因之一。

3.2.2醫師自身責任心不強在書寫病歷時，部分醫師責任心不強。部分資深醫師只注重醫療技術，而忽略了病歷書寫[1]。

3.2.3臨床科室自查不嚴一方面部分臨床醫師長期依賴于質控醫師，缺乏自查的良好習慣;另一方面由于部分科主任工作繁忙，缺乏對病歷質控工作的督導。

3.2.4管理部門培訓不到位在醫師進入臨床工作前，醫院管理部門對醫師未進行系統的培訓或培訓不到位。人事部門未開展崗前培訓，且未進行嚴格的考核，醫師缺乏責任心，職業素養和敬業精神。

3.3病案質量提升的對策與建議

3.3.1建立病案首頁數據質量控制功能模塊首先根據國家衛健委對病歷首頁數據質量標準的要求，從入院管理系統、臨床醫生工作站、臨床護士工作站、財務系統、手術麻醉系統、院感系統、重癥監護系統、實驗室信息系統（LIS）、影像存儲與傳輸系統（PACS）中自動采集病案首頁數據。病案首頁數據質量控制功能模塊的建立，將從更本上減少病案首頁填寫缺陷和錯誤。

3.3.2醫師自身轉變觀念要提高病歷書寫質量，首先要改變醫師自身的觀念。醫師不應只注重醫治病人的技術水平，還應意識到病歷書寫的重要性。

3.3.3臨床科室加大自查力度臨床科室應加大自查力度，嚴格實施三級醫師責任制。特別是加強內涵質量檢查。

3.3.4管理部門加大培訓力度為了降低病案缺陷，提高病歷質量，人事部門應定期或不定期的對新進醫師、進行崗前培訓，以提高醫務人員職業素質和責任心;病歷質量管理部門應開展病歷書寫質量的培訓，組織相關醫師學習《病歷書寫基本規范》，以確保病歷書寫的規范性;加強法制教育，強化醫務人員的法律意識。

參考文獻：

[1]阮鶴瑞，劉曉明，金疆山，等.病案首頁填寫缺陷分析及對策建議[J].中國病案，2015，16（2）：20-24.