DKA合并菌血癥、AKI、ACI一例報告及文獻復習

張趙光 唐利軍 董琳

【中圖分類號】R714.62+7 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--01

糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）是由于身體內胰島素缺乏而致胰島素的反調激素增加，使身體內糖、蛋白質、脂肪分解過程紊亂。出現以高血糖、高酮血癥、代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合征。菌血癥是由于細菌進入血液循環并在其中繁殖，產生毒素造成的全身感染。有報道指出，55%的菌血癥是由革蘭陰性桿菌引起，主要為大腸埃希菌，易在人體免疫力低下時出現。大腸埃希菌是糖尿病患者感染最常見的致病菌。急性腎臟損傷（Acute kidney injury，AKI）是由多種原因導致的腎臟損傷，原因可以分為腎前性腎臟損傷、腎性腎臟損傷以及腎后性腎臟損傷。高血糖、高血酮導致腎臟損傷。高血糖、高血酮以及代謝性酸中毒也可致心肌損傷，其中可以通過心電圖的變化及血中心肌酶譜的升高來直接證明。本例患者出現糖尿病酮癥酸中毒后，合并菌血癥、急性腎臟損傷、急性心肌損傷。本例在國內報道較為少見。本文作者將本科室成功救治例 DKA并發菌血癥、急性腎損傷、急性心肌損傷的患者診療過程及方法報道如下，以提高臨床醫師對該病的認識。

1.病例資料

患者，女性40 歲，因“納差4天，胸悶、憋氣1天”。于 2021年 8月 12 日10：03入本院急診。4天前患者勞累后出現納差，有惡心，無嘔吐，無頭痛、頭暈，無腹痛和腹瀉，無發熱。1天前突然出現胸悶、憋氣，與體力活動無關，休息后不能緩解，無心慌、胸痛，無肩背部放射痛。在急診行化驗檢查示葡萄糖測定>38.86mmol/l，血酮體陽性，D-二聚體20.85mg/l，肌酐391.2umol/l，尿酸893.7umol/l。既往“高血壓”病史2余年，最高180/110mmhg。口服“纈沙坦”治療，血壓控制在130-140/70-90mmhg。否認糖尿病病史。2年前因“畸胎瘤”行手術治療。入科體檢：血壓180/76mmhg，脈率130次/分。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音。心界擴大，心率130次/分。心音正常。輔助檢查：8月12日急查C反應蛋白280.2mg/l，血氣全項：pH值7.29，二氧化碳分壓45mmhg，氧分壓52mmhg，鈉離子126，0mmol/l，血糖18.20mmol/l，碳酸氫根離子濃度21.60mmol/l，剩余-4.90mmol/l。急查心梗三聯：肌紅蛋白定量434.00ng/ml。急查降鈣素430.94ng/ml。急查腎功：肌酐416.6umol/l，尿酸882.9umol/l。急查電解質：鈉131.0mmol/l，氯95.8mmol/l，鈣1.95mmol/l。尿常規加鏡檢尿糖4+，酮體陰性，細菌6550/ul。8月13日：血細胞五分類：血紅蛋白98.0g/l，血小板計數109*10^9/l。糖化血紅蛋白10.30%。血清肌鈣蛋白I 0.173ng/ml。尿腎功：尿免疫球蛋白G203.6mg/l，尿微量白蛋白952.14mg/l。降鈣素原：432.39ng/ml。肝功：白蛋白26.80g/l。腎功：肌酐441.00umol/l，尿酸841.0umol/l。葡萄糖：10.82mmol/l。心肌酶譜：乳酸脫氫酶699.00U/L，乳酸脫氫酶同工酶1196.75U/L，肌酸激酶185.00U/L。抗胰島素抗體：陰性。腹部CT示：腎臟周圍炎癥（腹部CT見雙腎體積略增大雙側腎周筋膜增厚，周圍脂肪間隙密度略增高，圖1）。根據患者病史、臨床癥狀及體征、輔助檢查結果，急診給予胰島素泵入、補充碳酸氫鈉、補液等積極治療后轉入全科病房，后因患者出現少尿，肌酐，尿酸進行性升高，聯系我科會診后，轉入我科病房。給予補液、碳酸氫鈉堿化、胰島素降血糖、呋塞米利尿以及營養支持等對癥治療。患者出現發熱，有尿頻、尿急，留取血培養、尿培養，結果均提示大腸埃希菌。根據藥敏結果，選擇美羅培南抗感染治療。住院期間多次復查血常規、肝功、腎功、電解質、CRP、降鈣素原、紅細胞沉降率、心肌酶等相關指標，患者肌酐水平、炎癥指標明顯降低，肌鈣蛋白I未見明顯異常。患者好轉出院，囑患者出院后規律服用降糖藥物控制血糖。

圖1 腹部CT圖

2.討論

糖尿病患者由于血糖濃度升高，致尿液中葡萄糖含量增多，使得病原菌易浸入及繁殖，造成泌尿系統感染，還可以合并菌血癥。此外酮癥酸中毒時由于產生大量酮體，代謝性酸中毒，使得機體免疫功能受到缺陷，加重感染的風險。同時病原體感染也會加重DKA病情。革蘭陰性桿菌是糖尿病合并尿路感染的最主要的細菌，以大腸埃希菌為主。患者入院后有尿急、尿頻的癥狀，我們留取了尿培養，提示大腸埃希菌。同時患者出現高熱的表現，我們留取血培養提示大腸埃希菌。及早進行抗炎治療對DKA預后有較好的結果。關于抗生素的選擇問題，有研究發現大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林耐藥率較高。革蘭陰性菌對β-內酰胺酶抑制劑類藥物敏感。此例患者我們選擇使用美羅培南抗菌治療。美羅培南為人工合成的廣譜碳青霉烯類抗生素，通過抑制細菌細胞壁的合成而產生抗菌作用，其容易穿透大多數革蘭陽性和陰性細菌的細菌壁，而達到其作用靶點青霉素結合蛋白（PBPs）。除金屬β-內酰胺酶以外，其對大多數β-內酰胺酶的水解作用具有較強的穩定性（7-8）。根據患者腎小球濾過率水平，及時調整用量，避免加重對腎臟的損傷。患者使用美羅培南后，患者未在出現發熱。

患者入院時出現胸悶、憋氣癥狀，查血清肌鈣蛋白I結果示正常值3倍以上。心肌肌鈣蛋白則僅存在于心肌細胞中，是由肌鈣蛋白T（cTnT）、肌鈣蛋白I（cTnI）、肌鈣蛋白C（cTnC）三種亞單位組成的絡合物。心肌肌鈣蛋白I是一種收縮蛋白，其對心肌損傷有較高的特異性。當代謝性酸中毒時，心肌細胞受損，釋放肌鈣蛋白。患者胸悶、憋氣，肌鈣蛋白I升高，心電圖可見提前出現的P'-QRS-T波群，III、aVFT波低平，診斷為1.竇性心律2.房性早搏3.T波改變（圖2），未見動態性ST-T段抬高或壓低的表現，給予堿化、利尿、營養心肌等對癥支持治療后，患者憋氣癥狀明顯好轉，肌鈣蛋白I降至正常，心肌酶譜降至正常。考慮是由于酸中毒造成的急性心肌損傷。若一位糖尿病酮癥酸中毒的患者出現肌鈣蛋白I升高，且有胸悶、憋喘的臨床表現，但心電圖、心臟彩超不提示心臟缺血的證據時，此時進行冠狀動脈造影，可能會增加患者有創操作及感染的風險，不利于患者預后。

圖2 心電圖

患者入院后2日內出現肌酐進行性升高，追問病史，患者以前肌酐處于正常水平。此次出現肌酐升高考慮急性腎臟損傷。治療急性腎損傷主要是尋找原因。按照部位可以分為腎前性、腎后性以及腎性。患者既往無尿路結石，膀胱腫瘤等引起腎后梗阻的因素，此次行腹部CT也未發現腎后梗阻，故可排除。詢問患者發病前的2-3天內，患者飲水量大大減少，進食量減少。另外糖尿病酮癥酸中毒時，由于胰島素含量絕對不足，致胰島素的反調激素增加，使得肝、腎等產生葡萄糖，而外周組織對糖的利用減弱，致血液滲透壓升高，有利于尿液排出，造成循環血容量降低，導致腎臟組織灌注不足，造成腎臟損傷。所以，補液是關鍵。補液首選等滲氯化鈉溶液，補液量按照患者體質量10%來計算，根據患者病情，注意補液的速度，防止出現腦水腫或肺水腫。結合患者腹部CT示：腎周圍炎癥。患者尿培養示大腸埃希菌，考慮患者由于尿路逆行感染所致相關性腎臟損傷。其最常見的致病菌是革蘭陰性桿菌中的大腸埃希菌和肺炎鏈球菌。有研究指出，在大腸埃希菌感染腎臟后，對腎臟行穿刺活檢，電鏡下可見腎組織水腫， 腎小管明顯擴張，上皮細胞變性、壞死;管腔呈“空泡樣”改變，此時中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（neutrophil gelatinaseassociated lipocalin，NGAL）水平升高，比且比sCr和BUN水平升高時間早，說明NGAL升高要比肌酐和尿素氮更可以說明早期腎臟損傷情況。但由于我院尚未開展此項檢查，所以現只能依據腎功能等相關指標來提早發現患者腎臟損傷，并及時采取干預措施。

綜上所述，本例中年女性，既往否認糖尿病病史，起病急，病情重。出現菌血癥、急性腎臟損傷、急性心肌損傷等一系列并發癥。因此，對于醫護人員來說，應及早發現，及時處理。這對于改善患者預后有很大幫助。對于患者來說，應加強健康意識，積極查體，發現問題早期診治。對于社會來言，應進一步完善健康管理體系，為健康中國保駕護航。

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作者簡介：張趙光（1995.02-），男，漢族，山東省聊城市人，山東第一醫科大學碩士研究生在讀，主要研究方向：內科學。

通訊作者：董琳（1978.10-），漢族，碩士研究生學歷，山東第一醫科大學副教授，主要研究方向：血液腫瘤診治。