醫聯體模式下社區糖尿病護理同質化管理的實施探討

任麗萍 陳新華

摘要：目的 探討醫聯體護理同質化管理應用于社區慢性病糖尿病患者中的實施效果。方法 將本轄區內符合入組條件的100例糖尿病患者，隨機分為2組，對照組行常規社區護理管理，觀察組采用醫聯體護理同質化管理模式。干預1年后，比較兩組患者治療依從性、相關代謝指標變化及糖尿病并發癥發生率。結果 與干預前比較，觀察組治療依從性提高程度優于對照組，空腹血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇等代謝指標及糖尿病相關并發癥發生率則明顯低于對照組。結論 實施醫聯體護理同質化管理，有效提高了社區糖尿病規范化管理水平，增強了社區慢性病管理能力。

關鍵詞：醫聯體同質化;社區糖尿病;護理管理

【中圖分類號】R47 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--01

醫聯體建設為當前國家衛生改革高度關注的重點和熱點[1]，社區衛生服務中心作為基層醫療衛生機構成為醫聯體的重要組成部分，肩負著與慢性病包括糖尿病患者主動聯系，保證健康管理連續性的重要職責[2]。隨著現代社會人口老齡化及人們飲食結構的改變，我國糖尿病發病率逐年增長[3]。治療不及時或不規范出現糖尿病并發癥，嚴重影響其壽命和生活質量。因此，加強社區護士隊伍建設，建立慢性病規范化、同質化護理管理對于降低糖尿病患者并發癥發生率、提高生活質量至關重要。本社區在醫聯體模式下，對糖尿病患者實施護理同質化管理，旨在探討糖尿病等慢性病的最佳治療和管理方案，報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象 本研究選取2018年6月本社區轄區內100例糖尿病患者為研究對象。納入標準：①符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標準;②年齡18～75歲;③理解、溝通能力正常，能獨立或幫助下完成問卷調查;④自愿參加本項研究。排除生活完全不能自理及從事相關醫療職業者。采用隨機數字表法將入組對象分為觀察組和對照組，每組各50例，均充分告知并簽署知情同意書。2組間性別、年齡、文化水平和降糖藥物使用情況差異無統計學意義。

1.2 方法

項目實施前，社區護士為入組患者制定健康管理檔案，收集患者相關信息，錄入一般資料、既往病史及住院診療資料，采集患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂四項等各項代謝指標，以獲得基線調查資料。進行個案訪談和問卷調查，了解患者治療依從性。

1.2.1 對照組

給予一般社區慢性病常規護理管理。社區每月舉辦健康講座，對糖尿病患者進行健康宣傳教育普及，內容包括糖尿病的飲食種類、運動方法、血糖監測方法、用藥注意事項、低血糖預防及緊急處理措施等。每季度安排門診隨訪1次，為患者提供1次免費空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂和血壓的檢測。了解患者的疾病狀況和日常生活方式[4]，制定短期目標和改進措施，預約下一次隨訪時間并評價進展。根據血糖控制水平及各項檢查指標對患者實施藥物調整，或建議上級醫院轉診等。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建社區慢性病糖尿病小組管理團隊 醫聯體中心醫院選派糖尿病專科護士和內分泌科醫師參與社區慢性病糖尿病小組管理團隊，主要負責對社區醫護人員的帶教培訓和技術指導，對社區糖尿病患者的健康教育知識講座、自我管理指導，定期門診坐診，和上級醫院的溝通聯系、安排轉診等。由醫聯體辦公室慢性病管理人員負責統籌、跟蹤、協調、推進等綜合管理工作。

1.2.2.2 實施同質化護理管理 ①中心醫院選派專科護士和醫師定期對社區醫護人員進行糖尿病專科知識培訓，要求掌握糖尿病發病情況，診療及護理方案、健康管理方法[5]，及時傳遞國內外糖尿病診療新進展，促使其專業水平提升，強化對社區糖尿病人群的管理和干預意識。②每月定期開展社區糖尿病管理活動，通過講座、教育課堂、發放教育手冊等形式對患者實施健康教育和指導，內容包括糖尿病基本知識、合理用藥方案、飲食干預、行為治療、運動康復、血糖監測方法、并發癥的危害及預防護理等。鼓勵家屬共同參與患者的健康管理，為患者提供社會支持，以增強患者自我管理意識。③糖尿病專科護士每周二下午在社區開設糖尿病專科護理門診，為患者提供健康教育、健康咨詢、心理護理、自我監測血糖的意義和方法、口服藥物及胰島素注射技術的指導、相關并發癥的篩查和早期診斷等[6]。根據患者疾病特點、發展程度及伴發的其他疾病進行針對性的護理干預如：控制體重;控制心腦血管疾病;戒煙限酒;督導患者加強血脂、血壓、眼部、足部、尿微量白蛋白、下肢血管超聲的監測與管理;平均每3個月檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂等主要代謝指標情況。根據血糖控制情況，結合其生活方式和服藥情況進行指導，必要時配合醫師進行藥物干預或調整，預約下一次門診復診或家庭隨訪。加強團隊合作，社區護士參加專科護理門診，與專科護士一起，通過交談、問卷等形式，了解患者糖尿病知識掌握程度和治療護理依從性。記錄患者的血壓、體重、心理變化，檢查各代謝指標、血管病變、眼部、足部并發癥發生等情況。患者血糖控制不佳、血糖波動較大，或出現低血糖、感染等情況時，建議轉診上級醫院或聯系內分泌科專家進行會診指導。

1.2.3 觀察指標 干預時間為1年。分別在入組當天和干預1年內，在患者電話隨訪、門診隨診時統計資料并匯總，比較兩組患者干預前后治療依從性、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、并發癥發生率。糖尿病患者治療依從性調查表由藥物安全知識知曉率、飲食控制、合理運動、血糖監測依從性4個維度，共16個條目，總分0～80分，得分越高說明患者依從行為越強。依從性調查表根據患者自述或親屬代述，資料收集均由兩名調查者共同填寫、核對完成。主要代謝指標包括空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、血脂以低密度脂蛋白膽固醇為主（LDL-C），平均每3個月檢測1次，以檢查報告進行統計并計算出平均值。并發癥發生率為患者在干預期間發生腎臟、眼部、足部病變等并發癥和低血糖發生的例次/總例數。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行數據錄入和分析。計數資料用例數、百分比描述，組間比較行X2檢驗;計量數據以均數、標準差表示，組間比較使用t檢驗。

2 結果

2.1干預前后治療依從性比較（見表1）

2.2干預前后FPG、HbAlc、LDL-C等指標比較 （見表2）

2.3干預后并發癥發生情況比較 觀察組腎臟、眼部、足部病變和低血糖發生例次分別為1、0、1、2，并發癥發生率為8%。對照組組腎臟、眼部、足部病變和低血糖發生例次分別為2、1、2、4，并發癥發生率為18%，P<0.05，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組。

3.討論

社區衛生服務中心與患者存在自然的地理聯系，在慢性病健康干預中發揮積極的作用[7]。醫聯體實行分級診療工作，使社區慢性病患者逐漸增多，對社區醫護工作者的服務要求也日益增高。目前社區醫護理論知識和技能操作水平參差不齊，缺少系統的護理服務體系框架，對患者的指導缺乏專業性[8]，在診療方案制定方面缺乏權威性，導致患者對社區的遵醫行為及治療依從性較差。通過建立中心醫院、社區一體化的慢性病管理系統，糖尿病管理團隊通過互聯網追蹤轄區內糖尿病患者的既往病史，及時查看患者目前在飲食、運動、用藥、血糖監測、胰島素注射等方面所存在的問題，進行針對性的指導和糾正。定期舉辦健康講座和教育小課堂，宣教糖尿病基本知識、國內外發展趨勢、藥物治療、行為治療、運動康復、血糖監測方法、并發癥的危害及預防處理等，提高糖尿病患者相關知識水平和自我管理能力[2]，對提高遵醫行為和治療依從性有促進作用。表1調查結果顯示，實施同質化護理管理后，觀察組治療依從性得分明顯高于對照組（P=0.003），效果明顯。

三級醫院的優質醫療資源下沉社區，將社區慢性病糖尿病規范化管理落實到位：指導社區醫師管理糖尿病患者，方便患者在社區醫院就診;對基層護士進行系統培訓和考核，定期開展理論與實踐的繼續教育，提高社區的護理水平;開設糖尿病專科護理門診，面對面的為患者提供糖尿病健康指導[6]，同時對患者的血脂、血壓、體重、戒煙等相關因素進行宣傳、教育和控制，定期檢測血糖、血紅蛋白、血脂等，利用有限的醫療資源，真正落實糖尿病心血管風險因素的綜合管理。表2結果顯示，經過1年的對比研究，得到規范化社區管理的觀察組糖尿病主要代謝指標達標率明顯提高（P<0.01）。

堅持健康的生活方式，控制體重、血壓、血脂、血糖水平，定期檢查眼底和足部，規范使用阿司匹林治療等，能大幅度減少糖尿病并發癥的發生[9]。通過專家在社區建立糖尿病專科門診，定期義診，對急慢性并發癥做到早診斷早治療，為患者定期檢查提供了便利，并保障了診療質量。通過建立健康管理檔案，專科護士能動態觀察患者的各項代謝指標，詳細掌握患者目前的現狀，提高并發癥的篩查率。對于危、急、重癥或因社區現有條件無法滿足患者治療需要時，通過綠色通道轉診上級醫院，保證了護理服務的連續性、有效性及可及性，減少了患者并發癥的發生和發展，從而改善了患者生活質量。研究表明，實施同質化護理管理1年后，觀察組患者糖尿病并發癥發生率為8.0%，明顯低于對照組。

本模式充分利用醫聯體平臺，發揮三級醫院專科護士的優勢，實施慢性病規范化管理以及糖尿病同質化管理，提高了社區糖尿病患者的達標率，提升了區域內護理人員對糖尿病患者的管理效率和管理質量，形成了一個醫患雙方相對滿意和高效的管理模式，值得推廣。

參考文獻：

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作者簡介：任麗萍（1971-），女，護理部主任，主任護師，主要從事護理管理。