抗感染臨床藥師會診實踐

雷雪霽

摘要：目的：臨床藥師參與臨床會診，與醫生一起制定抗感染治療方案，并結合肝腎功能調整給藥劑量。方法：臨床藥師結合專業知識和指南等資料，給出最佳治療方案。結果：臨床藥師全程參與治療及時調整用藥，對患者的康復起到了積極作用。

關鍵詞：臨床藥師 ?治療方案 ?多重耐藥 腦膜炎

【中圖分類號】R4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--01

中樞神經系統感染是神經系統最常見的疾病之一，也是一種嚴重的感染性疾病。社區獲得性細菌性腦膜炎的病原菌主要是腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌以及肺炎鏈球菌等細菌，成人腦膜炎多見肺炎鏈球菌為致病菌。

1病例資料

患者男性，72歲，2021年1月8日因"頭痛一周加重一日"入院。一周前無明顯誘因出現頭部疼痛，左側為著，表現為燒灼樣疼痛，伴頭暈及惡心，間斷發作，逐漸加重，偶有手足麻木發作。體溫：39℃，血壓：130/85mmHg。左側眼結膜略充血，頸肌緊張，頸椎活動略受限，頸椎椎旁壓痛陽性。輔助檢查：CT：腦白質變性 C2/3椎間盤突出。葡萄糖 8.01 mmol/L↑，CRP： 72.69 mg/L↑，血常規：WBC 11.63 10^9/L↑。眼科會診：右：0.3，左：0.5;雙眼瞼無水腫，左眼結膜略充血，角膜透明，前房中深，虹膜紋理清，右眼瞳孔光反射遲鈍，左眼瞳孔約4mm，對光反射未引出，晶體略混濁，網膜橘紅色，眼壓TR：20mmHg，TL：18mmHg。左眼上瞼下垂遮蓋瞳孔瞼裂張開受限。眼科診斷：左眼動眼神經，展神經麻痹。

初始治療方案：萬古霉素1.0g ?q8h聯合頭孢唑肟2.0g ?q8h，20%甘露醇注射液250ml q8h，注射用氫化可的松琥珀酸鈉100mg q12h。（01-09）腦脊液檢測：COL 淡黃色 、shxb15 %↓、dhxb 85%↑、psdb 陽性 、WBCa 1230x10^6/L。PCT：1.57 ?ng/ml。診斷：化膿性腦脊髓膜炎。體溫39.3℃，將頭孢唑肟改為美羅培南2.0g q8h。體溫38℃，2天后體溫升至38.5℃以上，邀請臨床藥師會診。

2會診分析

患者診斷明確，一般細菌培養未出結果，（01-11）腦脊液檢測：COL 黃色渾濁 、shxb6 %↓、dhxb 94%↑、psdb 陽性 、WBCa 3908x10^6/L。WBC：21.50 ?10^9/L↑。PCT：4.41 ?ng/ml。建議萬古霉素0.5g ?q6h加用利福平，醫生調整劑量并加用利福霉素鈉注射液1.0g q12h。

調整治療方案后，一周內體溫波動在38℃，各項感染指標正常，（01-21）腦脊液檢測：COL 淡黃色 、shxb35 %↓、dhxb 65%↑、psdb 陽性 、WBCa 216x10^6/L。白細胞 15日、18日均正常。1月23日尿素：11.36mmol/l。1月25日停醫囑，復查尿素：10.11mmol/l。尿蛋白出現+，尿素氮輕度升高，考慮患者出現腎損害。無發熱已5日，（01-23）：WBC 10.63 10^9/L↑、NEUT% 75.11 %↑，請臨床藥學調整治療方案。

01-25再會診，根據（01-12）一般細菌培養（血液）：中間鏈球菌 ?多重耐藥 氨芐西林、大環內酯類、克林霉素耐藥。建議治療方案：敏感青霉素類聯合三代頭孢菌素。今體溫再次出現波動，最高38.3℃。調整后治療方案：頭孢噻肟4.0g ?q8h聯合萘夫西林2.0g q8h。（01-26）腦脊液生化：GLU 1.68 mmol/L↓、Cl 111 mmol/L↓、Csf 158.20 mg/dL↑，腦脊液檢測：dhxb 78 %↑、WBCa 911 x10^6/L，出現反彈。臨床藥師1月26日建議復查一般細菌培養，加萬古霉素，患者體溫波動三日后降為正常。

3用藥建議

萬古霉素說明書中老年人用量0.5g q12h， 既往其他患者按照1.0g q12h iv.gtt.治療時療效不理想，上級醫院檢查萬古霉素血藥濃度未達到有效治療濃度，其在老年人中有明顯的個體化差異劑量。根據《萬古霉素個體化給藥臨床藥師指引》臨床藥師調整用量0.5g q6h，并建議萬古霉素超說明書備案，否則萬古霉素使用劑量不合理。

療效不佳時聯合用藥的藥物選擇：加用利福平。抗菌藥物的血腦屏障通過率與藥物的脂溶性、離子化程度、分子大小、蛋白結合率、腦膜炎癥程度等均有關，選擇腦脊液濃度較高的抗菌藥物。

考慮患者出現腎損害，可能引起的藥物為萬古霉素，又根據一般細菌培養重新制定治療方案。臨床藥師建議治療方案中繼續使用萬古霉素，減少萬古霉素給藥劑量至0.5g q12h，醫生要觀察體溫是否恢復正常再決定加用萬古霉素。

4治療結果

患者一般精神狀況尚可，飲食二便睡眠欠佳，乏力明顯減輕，未見發熱。意識清晰，四肢肌力正常，未引出病理征，左側光反射欠佳。（03-01）WBC 3.71 10^9/L，腦脊液生化：GLU 2.15 mmol/L↓、Csf 151.10 mg/dL↑，（03-01）腦脊液檢測： WBCa 33x10^6/L。

5結語

該病例中難點在于許多醫院不具備血藥濃度監測的情況下，萬古霉素如何科學、合理、個體化地使用;萬古霉素對于肌酐清除率的老年人是否可以按照成人劑量給藥呢？

參考文獻：

[1]《抗菌藥物臨床應用指導原則》修訂工作組.抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）[M].北京：人民衛生出版社，2015：1-2

[2]中國醫藥教育協會感染疾病專業委員會.抗菌藥物藥代動力學/藥效學理論臨床應用專家共識[J ].中華結核和呼吸雜志，2018

[3]全國臨床藥師規范化培訓指導委員會.全國臨床藥師規范化培訓系列教材.抗感染專業.北京：人民衛生出版社，2017

[4]《萬古霉素個體化給藥臨床藥師指引》起草專家組.萬古霉素個體化給藥臨床藥師指引.Pharmacy Today 2015 February.Vol.25 No.2