小兒熱力壓榨斷指再植治療的臨床分析

何居璘 李樹任 覃開乾 甘濤 羅昌意

摘要：目的 分析分析小兒熱力壓榨所致手指離斷傷開展斷指再植的療效。方法 選擇2019.01-2020.11本院收治的熱力壓榨所致手指離斷傷患兒3例（共5指）開展研究，均予以斷指再植治療，觀察患兒的斷指成活率、并發癥以及術后不同時間的斷指再植功能表得分情況。結果 本組3例患兒共5指最終成活4指，成活率80.00%;壞死1指，壞死率20.00%。2指出現血管危象，包含靜脈危象1指，動脈危象1指，其中靜脈危象1指通過指端放血和指體按摩完全緩解后成活;動脈危象1指為動脈栓塞引發，經探查和開展靜脈移植后最終壞死。術后6個月，患兒的斷指再植功能表各維度得分和總分均高于術后3個月（P<0.05）。結論 小兒熱力壓榨所致手指離斷傷行斷指再植療效確切，能促進其再植指功能恢復。治療期間除需術者具備高超操作技術外，還應具有高度責任心，細致觀察，及時觀察到異常后予以處理，確保患兒的再植成功率。

關鍵詞：斷指再植;熱力壓榨傷;手指離斷;斷指成活率

【中圖分類號】R4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--01

熱力壓榨所致離斷傷是指熱力與機械壓力引發的手指離斷，多病情嚴重且復雜，需及時開展治療。小兒手指離斷后開展再植難度眾所周知，顯微外科技術給小兒斷指再植提供了技術上的保障[1]。伴隨顯微外科技術不斷進步，斷指再植理論及實踐均已臨近成熟，小兒多指斷指再植及末節斷指再植均已獲取成功[2]。因患兒年幼，血管細小同時壁薄，再加上熱力影響使得手指軟組織條件較差，手指離斷平面鄰近關節，行斷指再植時難度較高，需要醫務人員不斷總結再植手術經驗與教訓，以提升再植成活率。現對2019.01-2020.11本院收治的熱力壓榨所致手指離斷傷患兒合計3例（5指）進行研究，分析該類患兒行斷指再植的療效，總結其治療經驗和體會，現報告如下：

1 ?資料和方法

1.1一般資料

選擇2019.01-2020.11本院收治的熱力壓榨所致手指離斷傷患兒合計3例（共5指）開展研究，包含男2例，女1例;年齡在1-8歲，均值（4.65±1.25）歲;1根手指離斷2例，3根手指離斷1例。納入標準：（1）均為熱力壓榨引發的手指離斷。（2）斷面均是輕度污染同時較為整齊。（3）均取得患兒家屬知情同意并簽署有關書面說明。（4）得到院內倫理委員會批準。（5）臨床資料完整。排除標準：（1）術前患肢或者患指伴功能障礙者。（2）術后產生重度感染者。（3）肝腎心等重要臟器有嚴重病者。（4）凝血功能伴隨障礙者。（5）伴精神病者。（6）伴惡性腫瘤者。

1.2方法

所有患兒均接受斷肢再植術，手術步驟如下：予患兒氣管插管全麻，于高倍顯微鏡下進行清創，細致評定組織活力，依據指體燙壓傷軟組織失活程度和污染程度有限縮短指骨2-3mm，清創時應同時評估指掌兩側指固有動脈及指背側靜脈條件及長度，對于關節位置離斷者盡可能不進行融合，對指骨基底的骨骺進行保護。采取6mm或8mm的克氏針對骨折端進行縱行或交叉固定，修復肌腱，因燙壓傷熱力滲透損傷深部組織和細胞，傷指愈合需要更多血供，術后發生血管痙攣可能性大且反復，術中盡可能吻合兩側指動脈和盡量多的指背靜脈，對雙側指神經進行吻合。對動靜脈比例失去平衡或靜脈條件差、靜脈纖細者，為防止靜脈危象出現，術中將指甲拔除，或指端予魚口樣切開放血，對創口進行疏松縫合給術后指體發生腫脹預留空間。手術結束后予以抗凝、抗解痙和抗感染、光照保暖等治療，哭鬧嚴重患兒開展亞冬眠療法。值得注意的是，熱力壓榨斷指較其他外傷所致斷指，再植術后傷指更易發生血管危險，術后應積極觀察傷指血運情況，罌粟堿等抗痙攣、抗凝藥物使用時間延長致術后第7-10天，觀察傷指血運情況延長致術后14天。

1.3觀察指標

統計術后患兒的斷指成活率、血管危險出現情況及原因、具體處理措施和是否緩解等。所有患兒均進行6個月隨訪，期間均未出現失訪現象，對比術后3個月及6個月的斷指再植功能表評分情況，量表涉及外觀（20分）、感覺恢復（20分）、運動功能（20分）、日常活動（20分）、恢復工作情況（10分）以及血液循環狀態（10分）共6項內容，總分是100分，最終得分在40分以下代表再植指的功能恢復較差，40-59分代表一般，60-79分代表良好，超過80分代表非常好[3]。

1.4統計學方法

經SPSS23.0統計軟件處理數據，計數資料以%代表，行X2檢驗;計量資料以（）代表，行t檢驗，將P<0.05作為評定存在差異的標準。

2 結果

2.1 手術情況

本組3例患兒共5指中成活4指，成活率是80.00%（4/5）;壞死1指，壞死率是20.00%（1/5）。2指出現血管危象，包含靜脈危象1指，動脈危象1指，其中靜脈危象通過指端放血和指體按摩完全緩解后成活;動脈危象出現為動脈栓塞引發，經探查和開展靜脈移植后最終壞死。

2.2 3例患兒術后不同時間的斷指再植功能表得分情況對比

術后6個月，患兒的外觀、感覺恢復、運動功能、日常活動、恢復工作情況、血液循環狀態方面的斷指再植功能表得分及總分均高于術后3個月（P<0.05），具體見表1：

3 討論

導致小兒手指離斷的原因較多，其中熱力壓榨傷屬于一類常見原因，需及時前往醫院接受治療，以防出現感染等一系列嚴重后果。伴隨顯微外科技術問世及發展，不僅可接活成人斷指，同時還能接活小兒斷指[4]。然而開展手術時難度和風險，稍有不當會嚴重影響到患兒日后日常生活。

王強等[5]將22例手指離斷患兒共25指納入研究中，均予以斷指再植治療，最終25指中23指順利成活，占92.00%;余下2指壞死，占8.00%;隨訪發現，再植指的外形滿意，且功能正常。本次研究結果如下：3例患兒5指中成活4指，成活率80.00%;余下1指壞死，壞死率20.00%，成活率低于王強等研究結果，壞死率高于王強等研究結果，原因可能和本次研究納入的樣本數較少有關，還需未來增加樣本量進行深入分析。術后6個月患兒的斷指再植功能表得分高于術后3個月（P<0.05），說明斷指再植總體上取得了理想療效，術后再植斷指功能伴隨時間延長逐漸恢復。筆者認為，為提升再植成活率，于手術過程中需要注意幾點內容：（1）反復、細致和徹底清理創面，先于放大鏡下將無任何活力的組織清除，后于顯微鏡下開展血管清創，對血管條件不佳者，一期予以血管移植。（2）盡可能對雙側的指動脈開展吻合處理，避免為了確保動靜脈比例平衡只對1條動脈開展吻合[5]。指體于熱力壓榨作用下產生組織層次紊亂，加上患兒的血管纖細，找到靜脈后修復的難度較高。本組25例患兒的30指中11指出現血管危象，其中包含靜脈危象4指和動脈危象7指，對于靜脈危象能經綜合性措施加以控制，但對于動脈危象僅能予以二次手術探查，最終成功率不容樂觀。（3）蔡錦方[6]等認為，于斷指再植期間需做好骨骺保護，以防伴隨時間推移關節不完整的骨骺減慢或者停止發育，使得傷指產生短小畸形;關節位置離斷者若關節和骨骺完整均需保留，除了嚴重關節受損外通常不進行關節融合。（4）手術結束后予以合理制動，但應避免長時間制動，通常時間在10-15d[7];術后合理加以冬眠療法，確保患兒處在安靜、嗜睡狀態，以便術后開展各項治療及護理操作。（5）手術結束后嚴密監測和床邊整體護理同樣十分重要，該環節出現疏漏也能導致手術失敗。

綜上所述，小兒熱力壓榨所致手指離斷傷術中應更多比例吻合指固有動脈及靜脈，保證充足的血流灌注及回流，術后應更長時間的使用抗痙攣及抗凝藥物，并且更長時間的觀察傷指血運情況。

參考文獻：

[1]程國良.特殊類型斷指再植回顧與展望[J].中華顯微外科雜志，2000，23（1）：19-20.

[2]何旭，屈志剛，王德明，等.伴有軟組織缺損的小兒斷指再植[J].中華急診醫學雜志，2006，15（6）：565-567.

[3]朱延林，王雷.伴有皮膚缺損的斷指再植應用指側方皮瓣和靜脈皮瓣修復的療效觀察[J].中國繼續醫學教育，2017，9（19）：141-142.

[4]程國良.我國小兒斷指再植[J].中國現代手術學雜志，2000，4（1）：69-71.

[5]王強，巨積輝，劉杰，等.低齡小兒YamanoⅠ區斷指再植22例報告[J].中華小兒外科雜志，2019，40（9）：826-829.

[6]蔡錦方，王成琪.小兒斷指再植中的骨骺保護[J].中華小兒外科雜志，1986，7（4）：218-219.

[7]張海平，周小鋼，張輝宇.指端創面放血法在無靜脈斷指再植中的療效觀察及對術后肢體功能的影響[J].現代醫學，2017，45（8）：1080-1083.