基于ESIA法的社區專病門診“全專結合”服務流程再造研究

劉帥，沈琦，薛珉，謝琳飛，顧衛英. 上海市閔行區華漕社區衛生服務中心，上海 閔行 007，. 復旦大學附屬閔行醫院，上海 000

2020年12月，上海市衛健委印發《上海市推進社區醫院建設工作方案》，指出要推進社區醫院建設，強化社區衛生服務機構全專服務模式，在以全科醫療為主要形式的基本診療服務基礎上，提高社區專科專病診療服務能力。強化“全專結合”“醫防融合”“中西結合”，切實發揮社區衛生服務中心初級診療、精準甄別、及時轉診、健康管理、康復護理、安寧療護等方面的網底作用，協同區域性醫療中心，促進居民基本健康服務需求在區域內得到有效滿足，推動構建整合、優質、高效的醫療衛生服務體系[1]。前溯至2019年，閔行區衛健委即已開展了“一社區一學科(專病、專技)”項目建設工作[2]，旨在進一步完善社區醫療服務體系，提高社區醫療服務能力建設與科研水平，在社區常見病、多發病診治、慢性病綜合防治、中醫藥特色診療等方面有進一步突破，形成一社區一學科的布局。華漕社區衛生服務中心肺結節(pulmonary nodule，PN)社區專病門診即為“一社區一學科”專病學科探索項目之一。

1 流程再造的目的

2017年，上海市閔行區華漕社區衛生服務中心在閔行區區域醫療聯合體的支持下開展了PN社區早期篩查轉診服務，由家庭醫生按轄區開展PN早期篩查工作，并根據患者需求進行轉診[3]。2018年中心進一步整合醫療資源成立了慢性呼吸系統疾病社區專病門診，擬由區域醫療聯合體內上級醫療機構專科醫生及具備呼吸科專長的高年資全科醫生在社區開展PN等慢性呼吸系統疾病的篩查、診斷、治療和轉診服務[3]。但在實際的服務過程中，整個服務鏈條涉及到醫(全科醫生與專科醫生)與患(就診人群)三方面的供需關系協調，涉及到醫療、護理與信息化等醫聯體內多部門的服務功能整合，以患者需求為核心，高效的“全專結合”才是長久的破題之道。本文以華漕社區衛生服務中心PN社區專病門診為例，以醫聯體“全專結合”診療服務模式為核心，基于ESIA法，探索實施社區專病門診“全專結合”服務流程的設計與再造，旨在為“全專結合”下社區專科專病服務模式的推廣和落實提供切實、有益的支持和參考。

2 流程再造的方法

2.1 采用ESIA法

鑒于社區專病門診“全專結合”服務工作的復雜性，其業務流程再造采取ESIA法進行漸進性的改善。ESIA 法原是針對企業服務流程優化的一種方法，其設計原則體現在具體流程上，就是盡一切可能減少流程中非增值活動，突出調整流程中的核心增值活動，包括：消除(Eliminate)、簡化(Simply)、整合(Integrate)和自動化(Automate)四個步驟[4]。ESIA模型的本質是從患者的價值利益出發，消除非必要非增值活動，減少必要非增值活動，調整核心增值活動，最終幫助醫院實現“以患者需求為導向”的服務管理目標[5]。因此，ESIA模型在社區專病門診“全專結合”服務流程管理中體現出一定的超前性與適宜性，契合社區衛生發展要求。

2.2 貫徹“全專結合”服務理念

社區專病門診的服務流程再造，應充分貫徹醫聯體支撐下的“全專結合”服務理念，以全科醫師作為主體的團隊通過分工協作開展全科與專科結合服務[6]。在實際工作中，將基層家庭醫生的簽約高危人群管理優勢、專科醫療機構的技術服務優勢、閔行區內醫聯體的信息化及數字化服務優勢有機融合，應用ESIA法分析、優化原有流程，消除無效環節，優化低效環節，減少社區患者就醫付出的時間成本和精力成本，提升患者的就醫感受度和滿意度。在社區專病門診的服務上真正實現基層強化、專科聯合、資源共享、互聯互通，精準服務，使各醫療機構有限的優質資源在專病篩查、診斷、治療、隨訪等核心任務環節中均發揮更大的作用，從而改善患者就醫感受度、提升患者就醫滿意度。

3 流程再造的結果

3.1 流程再造前存在的問題

業務流程再造前PN社區專病門診服務流程如圖1所示。課題組在應用 ESIA 法再造前將對原服務流程進行診斷，發現其中存在明顯弊端。通過觀察和座談并聽取患者、全科醫師、專科醫師對社區專病門診服務的意見，對服務流程進行綜合評判。評判結果發現服務流程中主要存在以下問題：首先，社區專病門診的診前服務效率偏低、主動性不強、精準性欠缺。僅僅依靠既往原有的院內易拉寶宣傳、公眾號推送、家庭醫生社區健康教育課堂等，難以做到針對社區高危人群主動服務、精準篩查的效果。其二，社區專病門診醫師的分工需進一步明晰。由醫聯體內上級醫療機構派駐專家提供專病服務的模式雖然可以短期內提高服務水平，但是工作過程中院內專科專長全科醫師的培養問題不容忽視，院內具備PN篩查、診治專長的全科醫師的服務定位，服務流程中的工作內容需進一步明確。其三，轉診模式欠規范。既往的社區專病門診轉診服務模式中在轉診醫院選擇、轉診方式選擇方面隨意性較強，難以體現醫聯體內全專結合服務的優勢，另外，轉診醫院間、全科醫師與專科醫師間檢查結果的主動交互、主動互聯互通互認不足，對于就診患者來說，即表現為就診流程繁瑣、效率低下，對于專病門診的服務效率及患者的就醫感受度具有十分不利的影響。其四，社區隨訪服務欠規范。既往的社區專病門診就診患者在就診后的隨訪服務，由家庭醫生通過腫瘤高危人群隨訪的形式完成，但在服務過程中，缺乏專科醫生的指導，庭醫生與專病門診醫生的溝通不足，不利于后續定期預約檢查、復診工作的開展。

圖1 再造前的肺結節社區專病門診服務流程

3.2 業務流程再造的實踐效果

自2019年4月起，華漕社區衛生服務中心引入ESIA法對PN社區專病門診進行 “全專結合”服務流程再造，通過消除、簡化、整合和自動化四個步驟，消除服務過程中不必要、重復的檢查和診療服務環節，簡化社區專病服務流程，充分整合專病服務資源，實現了流程管理的自動化，醫務人員分工也進一步明晰，使服務流程能夠順暢、連貫、更好地滿足了患者的診治需求，再造后社區專病門診服務流程如圖2所示。流程再造后，既往診前服務效率偏低、服務主動性不強、篩查精準性欠缺，就診模式、社區隨訪服務欠規范等問題得以緩解。

圖2 再造后的肺結節社區專病門診“全專結合”服務流程

3.2.1 清除重復檢查和診療，打通全專結合的互聯渠道 PN患者“看病難、看病貴”的問題，首先在于患者在社區專病門診首診、二三級醫療機構轉診等過程中，可能產生繁多的、重復的、不必要的檢查和診療服務。由于PN的性質影像學檢查準確研判的復雜性，患者有時會出現多個醫療機構、多個專科間診斷不一的情況。疊加對于肺部腫瘤高危的恐懼心理干擾，PN患者在就診過程中可能出現兩種極端現象，一個是恐懼心理下的各級醫療機構反復就診、另外一個是，由于診斷困難，造成的對醫務人員的不信任，乃至諱疾忌醫的情況。故而，PN社區專病門診首先著重打通全專結合服務的互聯互通渠道，借助區域醫聯體的力量，形成社區家庭醫生首診、社區專病全科醫師初診初篩、專病門診專科專家復核診治、醫聯體內上級醫療機構PN多學科聯合門診接受轉診等各服務環節信息互聯互通互認，清除重復的、不必要的檢查和診療服務。

3.2.2 簡化社區專病服務流程，借助家庭醫生制服務優勢 在盡可能清除了非必要的檢查和診治環節后，對社區專病門診服務仍需進一步進行簡化。華漕社區積極借助家庭醫生制服務優勢，以求達到簡化專病服務流程的目的。2015年上海市積極推進家庭醫生“1+1+1”簽約服務[7]，在契約式服務的基礎上，家庭醫生針對有肺部腫瘤高危因素的居民開展定期篩查、建立高危檔案并定期服務，中心將高危人群篩查、管理等工作與社區專病門診工作有機結合，改變過去那種單純依靠門診宣傳、患者自主、無序就診的服務模式，由相應家庭醫生主動輔助專病門診醫務人員完成患者的篩查、預約、轉診、隨訪服務，對于專病門診就診患者來說，在就診各個環節中溝通更加順暢、避免了因交流等方面造成的時間延誤，意味著就診流程的大大簡化。

3.2.3 整合專病服務資源，貫徹“全專結合”服務理念 貫徹“全專結合”服務理念，充分整合專病服務資源是社區專病門診服務流程優化的關鍵。在服務理念整合上，對專科醫師而言，其在日常診療中亦需養成一定的全科醫學理念，在診治患者的同時也開始關注其全程、全維度管理等問題[8]；對全科醫師而言，在專病服務過程中，需提升對PN專科疾病的認識，夯實臨床專業技能，接觸相關學科新進展，提高專病臨床診療能力。在具體流程整合上，分別從基層強化、專科聯合、資源共享和互聯互通四個方面入手，PN社區專病門診以高年資全科醫師作為主體、以上級醫院坐診專家為技術支持，開展社區專病醫療服務，在服務過程中著重全科醫師服務專長的培養；中心區域醫聯體內的復旦大學附屬閔行醫院擁有PN多學科聯合門診，多學科聯合門診診療模式是將具有各科專業知識、技能和經驗的專家聚集在一起為患者提供診療服務[9]。相對于單純的專科化診療模式，多學科協同診治能夠將各種有效資源進行科學整合，可使PN患者最大限度地獲益[10]。在基層強化、專科聯合優勢的基礎上，中心改變了相對松散的轉診模式，整合了社區專科專病門診和多學科聯合專病門診的優質資源，推進了轉診預約服務，從而真正發揮區域醫聯體的優勢，使社區PN患者得以便捷、精準、高效、規范地就醫，贏得患者口碑。

3.2.4 實現流程管理的自動化，充分依托制度優勢 在對社區專病門診服務進行清除、簡化和整合等流程改造的基礎上，如何實現門診服務的自動化也十分關鍵。對于流程的自動化，需要依托目前區內已經基本成熟的分級診療及家庭醫生制度優勢。通過ESIA法優化后，華漕社區結合分級診療及家庭醫生制度，從預算、績效和考核三方面入手，進一步明確了各項社區專病門診各環節的工作要求，完善了社區專病門診相應的規章制度，社區專病門診目前年度有計劃，服務有目標，工作有方向。

4 總結

近年來，隨著低劑量胸部CT篩查在健康檢查中的普及，PN 的檢出率也大幅提升，越來越多的PN患者被早期發現[11]。PN是指肺內直徑小于或等于 3 cm 的類圓形或不規則形病灶，部分PN是原發性肺癌的早期表現，一旦漏診、誤診后果嚴重[3]。但在臨床上，對于 PN 的診治卻仍處于兩難境地，過高的假陽性結果、過度診斷、放射暴露、肺結節定性診斷困難等都是難題[12]。隨著PN患者的逐漸增多及低齡化的趨勢，單純依靠二三級醫療機構某一科室的專科醫療資源已難以完全做到定期隨訪、精確診治，而基層家庭醫師雖有相對緊密的簽約服務優勢，可以就近、定期服務到患者，但是苦于技術力量不足，也難以做到有效隨訪，有效干預。故而，華漕社區衛生服務中心引入中山醫院閔行分院優質資源、結合院內高年資全科醫師的服務力量成立了PN專病門診，但是，單純PN社區專病門診服務形式上的改變仍然不足以完全滿足社區患者的服務需求。如僅僅簡單地將專科資源投入社區，而在社區內全科力量與專科資源無法形成有效的聯動，實際產生的服務效果將事倍功半。在服務中，社區專病門診“全專結合”服務理念的貫徹，全科、專科服務流程的優化才是關鍵。本研究基于ESIA四個策略、以“全專結合”理念為核心，以患者需求為出發點，以PN社區專病門診為例開展流程改造工作。改造后的PN社區專病門診改善了原有診療模式下服務流程繁復、全科專科各自為戰的狀況，提升了社區專科專病門診的服務效能、提高了患者就醫效率，促進了醫療資源的合理利用及醫聯體服務的可持續發展。預期本研究可對“全專結合”下社區專科專病服務模式的推廣和落實提供相應的參考。在今后的研究中，我們將進一步完善流程改造前后的效果評估工作，使目前的研究更具說服力，且為專病門診服務的進一步改善提供依據。

利益沖突無