不同職稱社區(qū)全科醫(yī)生離職傾向及其影響因素調(diào)查研究
——以南京市浦口區(qū)為例

唐衛(wèi)衛(wèi)，陳正陽，陳家應(yīng)，周亞夫，胡丹，李亞慧，楊帆

1. 南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)健康江蘇研究院，江蘇 南京 211166；3. 南京醫(yī)科大學(xué)全球健康研究中心，江蘇 南京 211166； 4.南京醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)研究中心，江蘇 南京 211166

隨著“健康中國”戰(zhàn)略的提出和醫(yī)療體制改革的逐步深化，基層全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)越發(fā)受到政府和社會(huì)的高度重視[1]。全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者和基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要實(shí)踐者，被譽(yù)為居民健康的“守門人”[2-3]。然而，我國社區(qū)全科醫(yī)生離職意愿高達(dá)35.20%，其中東部地區(qū)社區(qū)全科醫(yī)生離職意愿為33.69%[4]。離職傾向是指個(gè)體在一定時(shí)期內(nèi)變換其工作的可能性，被認(rèn)為是離職的前因變量，對(duì)實(shí)際的離職行為有較好的預(yù)測(cè)力，采用離職傾向替代實(shí)際的離職行為正被學(xué)術(shù)界所采用[5]。當(dāng)前研究多側(cè)重于發(fā)現(xiàn)研究樣本離職意愿的影響因素，但鮮有報(bào)告不同職稱社區(qū)全科醫(yī)生各自離職意愿的影響因素。本研究旨在研究和探討南京市浦口區(qū)不同職稱社區(qū)全科醫(yī)生的離職傾向現(xiàn)況及其影響因素，以期為減少社區(qū)全科醫(yī)生離職行為的發(fā)生并預(yù)防人才流失提供新的研究視角，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門精細(xì)化提升社區(qū)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提供新的實(shí)證參考和決策依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2019年7—8月，納入南京市浦口區(qū)下轄基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)符合條件的195名全科醫(yī)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 具備全科醫(yī)學(xué)相關(guān)資質(zhì)或培訓(xùn)證書的社區(qū)全科醫(yī)生；② 在職在崗人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 從事非臨床醫(yī)學(xué)工作者；② 學(xué)歷背景為非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，因政策原因，經(jīng)培訓(xùn)加注全科醫(yī)學(xué)工作者。

1.2 研究方法

1.3 質(zhì)量控制

本研究采用問卷自填法收集資料，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人事科對(duì)本單位全科醫(yī)生名單進(jìn)行統(tǒng)一編碼和發(fā)放問卷。根據(jù)以下原則對(duì)回收的問卷進(jìn)行核查和剔除：① 離職傾向填寫存在缺失值；② 答案過于集中或呈波浪狀；③ 一般信息和量表填答缺失超過3題。采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行雙錄入并進(jìn)行交叉核查后統(tǒng)一建立最終準(zhǔn)確有效的數(shù)據(jù)庫。共發(fā)放問卷213份，獲得有效問卷195份，問卷有效率為91.5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)調(diào)查對(duì)象的基本信息作描述性統(tǒng)計(jì)，采用t檢驗(yàn)和F檢驗(yàn)分析離職傾向社會(huì)人口學(xué)資料的單因素分析，多組比較采用SNQ法進(jìn)行組間兩兩比較；采用多重線性回歸分析技術(shù)探討基層全科醫(yī)生離職傾向的影響因素，以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果分析

2.1 基本情況

195名全科醫(yī)生中，男性占比59.0%；以53.3%任職于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的人數(shù)略高于任職于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的46.7%；年齡多分布于40～49歲區(qū)間，占51.3%；受教育情況以高中(中專)為主，占48.7%；在職稱分布(技術(shù)等級(jí))上，初級(jí)職稱的全科醫(yī)生占大多數(shù)，為41.5%。

表1 浦口區(qū)全科醫(yī)生基本情況(n=195)

2.2 離職傾向量表得分的單因素分析

以離職傾向(賦值：非常不想離職=1、不太想離職=2、一般=3、較想離職=4、非常想離職=5)為因變量，以所在單位(賦值：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心=1，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站=2)、年齡(歲)(賦值：18～29=1，30～39=2，40～49=3，50～59=4，≥60=5)、性別(賦值：男=1，女=2)、受教育程度(賦值：碩士=1，大學(xué)本科=2，大專=3，高中(中專)=4)、崗位性質(zhì)(賦值：編內(nèi)=1，編外=2)、職稱(或技術(shù)等級(jí))(賦值：高級(jí)=1，中級(jí)=2，初級(jí)=3，無=4)、月均收入(元)(賦值：≤3 999=1，4 000～7 999=2，≥8 000=3)為自變量，采用t檢驗(yàn)和方差分析比較不同組別研究對(duì)象的總離職傾向量表得分。結(jié)果顯示，職稱、年齡與離職傾向差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 全科醫(yī)生離職傾向影響因素的單因素分析

2.3 離職傾向的多重線性回歸分析

經(jīng)秩相關(guān)檢驗(yàn)，年齡組和職稱的Spearman相關(guān)系數(shù)rs=0.271，P<0.001，現(xiàn)實(shí)工作中隨著職稱的提升，全科醫(yī)生的年齡也會(huì)隨之增加。故本研究以社會(huì)人口學(xué)資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的職稱變量為依據(jù)進(jìn)行拆分，以離職傾向?yàn)橐蜃兞浚{入單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(年齡組)和離職傾向量表各指標(biāo)為自變量(賦值情況詳見表3)。采用逐步回歸法擬合離職傾向的多重線性回歸模型(模型1：高級(jí)職稱；模型2：中級(jí)職稱；模型3：初級(jí)職稱；模型4：無職稱)，以詳細(xì)探討和分析不同職稱基層全科醫(yī)生離職傾向的影響因素。具體結(jié)果見表4。

表3 多因素分析納入變量賦值表

表4 全科醫(yī)生離職傾向影響因素的多重線性回歸分析

高級(jí)職稱者中，自主決定工作計(jì)劃"越低，其離職傾向越高(β值為-0.321，P<0.05)，受家庭牽絆越多，其離職傾向越高(β值為0.542，P<0.01)。

中級(jí)職稱者中，受家庭牽絆越多和個(gè)人能力越容易找到其他工作，其離職傾向越高(β值分別為0.595、0.252；P均<0.01)。

同上，在初級(jí)職稱者中，越認(rèn)為“受家庭牽絆”“個(gè)人能力易找到其他工作”“高付出、低回報(bào)”，其離職傾向越高(β值分別為0.216、0.318、0.283；“受家庭牽絆”因素P<0.05、“個(gè)人能力易找到其他工作”P<0.001、“高付出、低回報(bào)”因素P<0.01)；此外，“不錯(cuò)的福利待遇、休假等”這一指標(biāo)提示社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)于相關(guān)激勵(lì)措施的不滿意(β值為-0.329，P<0.001)。在無職稱者中，對(duì)硬件設(shè)備等工作條件不滿意和認(rèn)為自己無法勝任現(xiàn)有工作的基層社區(qū)全科醫(yī)生其離職傾向較高(β值分別為0.387、0.560，P<0.01)，越是同意“個(gè)人能按時(shí)完成工作”“對(duì)工作成就滿意”“無法獲得榮譽(yù)稱號(hào)和精神獎(jiǎng)勵(lì)”，其離職傾向相對(duì)較低(β值分別為-0.561、-0.556、-0.224；“個(gè)人能按時(shí)完成工作”和“無法獲得榮譽(yù)稱號(hào)和精神獎(jiǎng)勵(lì)”因素P<0.01，“對(duì)工作成就滿意”因素P<0.001)。

3 討論與建議

3.1 職稱越低，離職傾向影響因素越多

研究結(jié)果顯示，高級(jí)和中級(jí)職稱全科醫(yī)生離職傾向影響因素最少，為2個(gè)；初級(jí)職稱全科醫(yī)生較多，為4個(gè)；而無職稱的離職傾向影響因素最多，為5個(gè)。從職稱結(jié)構(gòu)角度分析，浦口區(qū)基層全科醫(yī)生高、中、初級(jí)職稱結(jié)構(gòu)比例為1 ∶2.3 ∶3.7，與WHO所建議的高、中、初級(jí)職稱合理比例1 ∶3 ∶1相比，低級(jí)職稱的比例明顯過高，這可能會(huì)減緩全科醫(yī)生的晉升速度[8]，因而與中高職稱的全科醫(yī)生相比，低職稱的全科醫(yī)生還需要額外承擔(dān)更大的晉升壓力，進(jìn)而或可由于這種壓力的產(chǎn)生萌發(fā)出更為復(fù)雜的離職傾向。這提示政府及衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆毞Q評(píng)定體系，進(jìn)一步優(yōu)化、完善職稱結(jié)構(gòu)，支持和優(yōu)化全科醫(yī)生在職教育提升通道，鼓勵(lì)和支持攻讀在職研究生以暢通職稱晉升通道，從而在一定程度上減少使全科醫(yī)生產(chǎn)生離職傾向的“催化劑”。

3.2 榮譽(yù)稱號(hào)和精神獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)無職稱全科醫(yī)生的負(fù)作用

研究結(jié)果顯示，榮譽(yù)稱號(hào)與精神獎(jiǎng)勵(lì)的獲得對(duì)無職稱全科醫(yī)生的離職傾向呈正相關(guān)，獲得的榮譽(yù)稱號(hào)和精神獎(jiǎng)勵(lì)越多，其離職傾向也越高。對(duì)于不同的群體，采用同一種辦法給予獎(jiǎng)勵(lì)所能滿足的需要程度不同，激發(fā)出的工作動(dòng)力也不同[9]。與高、中、初級(jí)職稱的全科醫(yī)生相比，無職稱的全科醫(yī)生在平均工作年限上更長(約為28.33年，高、中、初級(jí)職稱的全科醫(yī)生的工作年限分別約為25.05年、21.35年、27.71年)，在這種長時(shí)間工作但職稱、崗位等已經(jīng)相對(duì)固定的情況下，榮譽(yù)稱號(hào)和精神獎(jiǎng)勵(lì)顯然難以再起到激勵(lì)作用，與無職稱全科醫(yī)生希望得到提拔的愿望相比也并不具有較高的目標(biāo)效價(jià)，甚至?xí)豢醋鳌翱疹^支票”、被認(rèn)為是對(duì)其晉升意愿的一種敷衍[10]，最終導(dǎo)致其對(duì)機(jī)構(gòu)的不滿并產(chǎn)生離職傾向。因此，機(jī)構(gòu)對(duì)工作年限較長但職稱較低的全科醫(yī)生的激勵(lì)要更加慎重，注重方式方法，盡量與其實(shí)質(zhì)的個(gè)人需要先貼合，并加大對(duì)其期望心理的疏導(dǎo)，以防止其出現(xiàn)不滿與挫折感。

3.3 提升待遇、發(fā)揮工作熱情，降低離職意愿

研究結(jié)果顯示，“家庭牽絆”“高收入、低回報(bào)”“福利待遇及休假”和“硬件設(shè)備等工作條件”是影響全科醫(yī)生離職傾向的關(guān)鍵因素。與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的專科醫(yī)生相比，全科醫(yī)生的工作更加繁重，但收入、社會(huì)福利及職業(yè)發(fā)展前景等卻仍明顯低于專科醫(yī)生[11]，這種落差很容易降低全科醫(yī)生的職業(yè)價(jià)值觀認(rèn)同感和工作滿意度，導(dǎo)致情緒耗竭[12]，進(jìn)而產(chǎn)生明顯的離職傾向。提高全科醫(yī)生的福利待遇是降低離職意愿的核心，當(dāng)前基層待遇差是凸出問題，這也是其他相關(guān)影響因素的重要關(guān)鍵變量；此外，還需改善管理方式、充分滿足基層全科醫(yī)生工作熱情和能力的發(fā)揮，從而降低其離職意愿。

3.4 研究局限性

本研究采用橫斷面研究，導(dǎo)致研究結(jié)論的外推性和因果關(guān)系較弱；樣本地區(qū)僅為南京市浦口區(qū)，不能完全反應(yīng)南京市和江蘇省的基層現(xiàn)狀等。這些問題將在今后的研究中進(jìn)一步加以完善。

利益沖突無