從醫院角度看診斷相關分組預付費(DRGs-PPS)與病種分值付費(DIP)

韓芳，胡偉，趙靜怡

1. 廣東省人民醫院珠海醫院(珠海市金灣中心醫院)，廣東，珠海 5190402. 廣東省衛生健康委員會政務服務中心，廣東 廣州 510000

醫保支付主要包括預付制和后付制兩種方式，是調節醫療服務行為、引導醫療資源分配的重要手段。長期以來，我國主要推行按項目付費，具有簡單方便、易于操作、易于管理等特點，醫保部門和患者根據醫院提供的服務內容和數量支付費用，患者治療結束后才知道總額，是一種典型的后付制；但是由于費用與服務項目和內容掛鉤，醫療機構沒有成本壓力，一定程度上導致過度醫療、誘導醫療，患者負擔加重、醫保基金風險加劇等弊端[1]，引起各界不滿，改革支付方式成為社會共識。2017年，國家下發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，正式開啟了改革醫保支付方式的進程，改革方向主要是推進后付制向預付制轉變[2]，主要試點推行按診斷相關分組預付費(DRGs-PPS)和病種分值付費(DIP)兩種預付制方式。2019年，國家醫保局在全國30個城市開展DRG付費試點，當前已進入模擬運行階段；2020年，國家醫保局同步在全國的71個城市啟動了DIP付費試點，實行區域醫保基金的總額控制，住院按病種分值進行付費，進入實際付費運行試點。

診斷相關分組(DRG)是國際上主要的支付方式之一，已在美國、德國、澳大利亞等國家長期實施。自上世紀80年代傳入我國，已有眾多對于方法學、醫院評價、支付方式等方面的應用研究，基礎深厚[3-5]。病種分值付費(DIP，也叫病種點數法)源自日本[6]，我國自提出按病種付費概念以來，到2018年廣東省大面積開展按病種分值付費[7-8]，再到現在全國范圍內推廣，由于操作簡單得到廣泛認可[9]。兩種工具大致相同，均以將資源消耗相似的病例進行聚類作為理論基礎，形成若干病種組。DRG分組按照MDC-ADRG-DRGs的三層邏輯，一般可分600—800組。DIP則以一級至三級目錄遞進的方式完成建立支付病種表，二級目錄約3 000組，三級目錄共計16 000組。二者雖然理論基礎相似，但是建設邏輯存在顯著差異——DRG從醫學理論出發，收口于數據分析，根據病例的主要診斷、主要治療方式、合并癥、伴隨病、性別、年齡等因素進行分組[3]，考慮病情嚴重程度和病人個體特征。每一組都嚴格遵照從解剖系統，到疾病治療方式，再到病案個體特征的分層邏輯；而DIP則是基于大數據病種和治療為基礎，提取出每個病例的主要診斷和主要手術編碼，根據主要診斷和主要手術進行分組，即可對應得出該病例的病種分值組別，個人特征考慮較少。

改革既要有正確的導向，又不能簡單粗暴地以降低費用為目標。醫療服務質量作為醫療服務的核心價值，既要求提供高品質服務，又要求醫療費用支付要能夠補償提供服務的成本，降低服務提供者經濟風險，減少道德損害和逆向選擇問題[10]。同時改革也需要得到最大的服務提供方的支持。當前，我國DRG、DIP兩種醫保支付方法改革來勢洶洶，均在不斷推廣過程中，目前對實際效果的評估相對較少。醫院作為政策的執行者，又是政策的試金石，站在醫院的角度科學評價兩種方法帶來的影響，評估兩種預付制方法的實施效果對未來大規模推行積累經驗具有重要意義。廣東省2015年開始建立了DRGs平臺[4]，2018年又全面啟動了病種分值付費[7]，有兩種方法的數據基礎和理論基礎。本文從醫院住院費用角度淺做探討。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

自2015年起，廣東省采用CN-DRG分組器為省內所有醫院出院患者個案統一分組，并通過網絡直報系統反饋，醫院掌握每例病人DRG入組組別及權重。同時，珠海市開展DIP付費試點以來，確定全市統一的DIP目錄(病種)，反饋支付病例DIP組別及權重、費率等信息。

研究對象來源于2019年珠海市醫保部門按照珠海市DIP目錄實際支付某醫院的出院病人，結合省級統一分組反饋的DRG入組個案，共計篩選出同時符合DRG分組規則和DIP分組規則的5735例出院病人為分析對象(注：剔除O編碼病例，O編碼病例涉及生育險支付標準，且可能存在生育險與病種分值支付交叉的情況)，資料包括出院病人基本信息，診斷信息及住院項目費用信息、醫保支付信息等。

1.2 研究方法

由于研究對象同時具有了DRG組別和病種分值組別，可以分別計算在DRG組別能得到的支付費用以及在病種分值組別能得到的支付費用，從而進行配對比較。住院病人實際發生的費用與兩種支付方式實際獲得的費用差距越小，說明越符合實際，越容易被患者、服務提供方也就是醫院接受。

由于珠海市已經全面實施病種分值付費，2019年各組支付額度已經公布，基于珠海市全市數據標準，醫保部門按DIP支付某醫院所有研究對象的實際支付總額是確定的,病例進入具體的DIP、DRG組是確定的，因此可以確定每個DRG組支付費用。

每個病例按病種分值付費方法計算支付額，所有病例的支付總額作為DRG支付的總額，計算DRG支付方法每權重費用(見公式1)，從而得到每個病例應用DRG支付的支付額，對比兩種支付方法的支付費用差異。

(1)

最小二乘法常被用來擬合統計模型[11]，通過估計參數值使模型的Y值與真實Y值之差的平方和達到最小。本文遵循這個原理，計算支付費用與實際支付費用的差值平方和(見公式2)，較小者為優。

(2)

2 研究結果

2.1 DRG支付的擬合度高于病種分值付費

5 735例病例，按病種分值付費與病人實際花費費用總額的差值平方和總和為25 989.72，按DRG支付的差值平方和總和為15 155.59，數值上DRG支付產生的差值平方和明顯低于病種分值付費的差值平方和。由于是將同樣的病例分別按病種分值付費和DRG支付進行了支付費用計算，所以選用配對t檢驗來做統計推斷。病種分值付費產生的差值平方和比DRG支付產生的差值平方和例均高出1.889，P<0.001(見表1)。表明從支付費用與實際花費費用的差距來看，DRG支付的擬合度更高，DRG支付的費用更貼近實際發生費用。

表1 兩種支付方式的差值平方和配對t檢驗結果

2.2 “綜合病種”對支付擬合度存在影響

值得注意的是，病種分值付費中有一個較大的組別“綜合病種”，在5 735例進行支付實踐的病例中，有1 105例都獲得了“綜合病種”的分值，占19.3%。所謂綜合病種，是指由于全市例數較少或其他原因在全市按編碼前四位不能獨立成組的病種，所有不能獨立成組的病種匯合成一個大的綜合病種，取一個相同的病種分值[9]。這部分病例根據珠海市DIP目錄庫確定，產生的差值平方和較大，19.3%的例數占比，在病種分值付費方法中產生的差值平方和達到47.7%，在DRG支付方法中產生的差值平方和占45.9%(見表2)。

表2 綜合病種與非綜合病種兩種支付方式的差值平方和

說明這部分病例的確費用變異比較大，比較兩種方法的變異值，病種分值付費產生的差值平方和比DRG支付產生的差值平方和例均高出4.917，P<0.001(見表3)。

表3 綜合病種與非綜合病種兩種支付方式的差值平方和配對t檢驗結果

3 討論

2017年《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發[2017]55號)中明確提出“到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降”。DRG和DIP作為當前醫保支付改革的兩種主要預付制支付方式，慢慢走向前臺。兩種方法有相似的地方，常被專家拿來比較[12-13]。從本文的支付實踐來看，DRG支付的支付費用與醫院實際發生的費用更為接近，損失風險較小，主要原因可能包括：

病人基本特征及并發癥等情況的影響。DRG和DIP付費均以病案首頁為基礎，以資源消耗相似的病例進行聚類分組，但是DRG分組考慮疾病診斷、手術操作、合并癥、并發癥以及性別、年齡等因素，分組基礎相對客觀全面，技術要求高，但操作相對復雜；DIP付費僅考慮疾病主要診斷和主要手術操作，模糊了病人個體差異，操作比較簡單。由于對信息的利用程度及編碼填寫順序等因素影響，有些嚴重疾病患者可能納入了分值較低的DIP組，導致擬合度偏低。建議加強病案質量管理，提升病案編碼、填寫準確性。

受病種分值目錄庫覆蓋范圍的影響。雖然DIP支付標準是基于全市的數據，但是由于DIP基本目錄庫數量較少，無法窮盡所有組合，導致綜合組病例占比較多。2019年珠海市DIP分組目錄庫確定病種1 026組，遠低于廣州的1萬多組，樣本醫院20%左右的病人不能根據疾病、診斷編碼納入明確病組，只能進入綜合組獲取平均支付水平，導致擬合度偏低。國家醫保局DIP技術規范給出的核心病種是15例以上，或者覆蓋85%左右的病例，非核心病種定義為綜合病種[15]。對于綜合病種的處理各地并不一樣，上海將所有的綜合病種聚類成2 499組計算點數。本市實施病種分值付費時，從高到低選取前85%的病種計算病種點數后，其余病種融合為一個大的綜合病種組，不再細分，一個組別覆蓋的病種范圍較廣。樣本醫院目前屬于規模不算大的綜合醫院，收治病種范圍相對較廣，但每個病種的病例數不多，所以綜合病種組占比較高，可能會使得病種分值付費的擬合度降低。

醫保支付改革是當前醫療、醫保、醫藥部門的一項重要任務，如何獲得醫療機構的認可是取得醫保支付成功的關鍵，研究DRG和病種分值付費等支付方法的專家也提出，支付制度改革要以尊重現實為前提，承認已發生的病種費用[14]。站在醫院的角度，醫院希望得到的補償費用盡可能地和實際發生費用接近，在控制成本的前提下高投入獲得高補償。醫保部門需要按醫保基金總額支付時，哪種支付方式更貼近實際發生的費用，醫院也就更愿意選擇支持該支付方式。在當前的病種分值目錄庫的基礎上，DRG支付模式擬合度要高于DIP付費。本文拋磚引玉，從實際發生費用的視角探討兩種支付方式產生的差異，為兩種支付方法的辯證提供一些參考，值得擴大樣本量進一步研究。本文就數據分析的結果提出，如果采用病種分值付費，應盡量降低綜合病種的比例。

對于病種分值付費和DRG支付，開展實際支付后，需要深入分析探討實施過程中的細節規范以及對各方的利弊。目前對于這兩種預付制支付方式從方法解讀、要點分析到支付實踐以及對醫療機構產生的影響已經有一些研究結果[8,16-20]。在未來對兩種方法進行深入分析及深度實踐之后，值得探索兩種方法取長補短、相互融合以達到最優的可能性。

利益沖突無