咽后壁瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停的臨床研究

趙寧劉振國許堯祥，3岳金，3薛令法，3肖文林，3

1.青島大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，青島266555；

2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院西海岸院區(qū)耳鼻喉頭頸外科，青島266555；

3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院西海岸院區(qū)口腔科，青島266555

據(jù)報(bào)道，腭裂患者在腭裂修復(fù)術(shù)后有5%～36%的患者發(fā)生腭咽閉合不全（velopharyngeal insuffi‐ciency，VPI）[1]。VPI的主要臨床表現(xiàn)是鼻腔漏氣和過度鼻音，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[2]。為此，臨床上通常采用咽后壁瓣修復(fù)術(shù)（pharyngeal flap surgery，PFS）、咽括約肌成形術(shù)、咽后壁隆起術(shù)、Furlow式反向雙Z等手術(shù)方法對(duì)VPI進(jìn)行治療[3]，其中PFS是治療VPI最常用的手術(shù)方法[4]。

諸多文獻(xiàn)報(bào)道了PFS術(shù)后的一些長期并發(fā)癥，包括阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）、鼻音過輕及長期鼻阻塞等臨床表現(xiàn)，OSA是PFS術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[5-7]，其潛在的危險(xiǎn)因素包括心腦血管疾病、神經(jīng)精神疾病、意外事故和死亡率增加[8]。Kravath等[9]報(bào)道了PFS術(shù)后因OSA導(dǎo)致死亡的1例腭裂患者，至此，PFS治療VPI患者術(shù)后發(fā)生氣道阻塞的并發(fā)癥日益受到關(guān)注。目前的文獻(xiàn)均為腭裂患者PFS術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生OSA的研究，未有術(shù)后較長時(shí)間發(fā)生OSA的研究。本研究對(duì)腭裂患者PFS術(shù)后進(jìn)行了一項(xiàng)遠(yuǎn)期的臨床研究，旨在探討腭裂患者PFS術(shù)后至少1.2年（平均6.0年）OSA的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，并確定兒童期和成人期PFS術(shù)后OSA的發(fā)生率及嚴(yán)重程度是否具有差異性。從語音效果方面來說，大齡患者，特別是成年患者，腭裂整復(fù)術(shù)后效果較差甚至幾乎無變化[10]。研究PFS手術(shù)年齡對(duì)術(shù)后發(fā)生OSA的影響，從術(shù)后并發(fā)OSA方面為臨床上患者接受手術(shù)的年齡提供參考依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且獲得患者及家屬的書面知情同意。病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：1）2007—2017年于青島大學(xué)附屬醫(yī)院唇腭裂治療中心進(jìn)行VPI治療的腭裂患者；2）所有患者均由同一名資深外科醫(yī)生完成PFS。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）綜合征型患者，如腭-心-面綜合征等；2）下頜后縮或面中部凹陷患者；3）患有全身系統(tǒng)性疾病患者；4）肥胖患者；5）扁桃體腺樣體增生肥大患者；6）監(jiān)測(cè)時(shí)與醫(yī)護(hù)人員配合度較差的患者。最終，將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的82例患者納入研究。按PFS手術(shù)時(shí)的年齡分為兩組進(jìn)行分析，30例患者PFS手術(shù)時(shí)大于18周歲，納入成年組；52例患者行PFS手術(shù)時(shí)年齡小于18周歲，納入兒童組。本研究納入的患者PFS術(shù)后至睡眠研究期間內(nèi)未行咽后壁瓣的修整或拆除手術(shù)，且沒有一位患者因與OSA相符的癥狀而尋求醫(yī)療救助。兩組患者的一般資料統(tǒng)計(jì)表見表1。

表1 兩組患者的一般資料統(tǒng)計(jì)表Tab 1 Statistics of general information of patients in both groups

1.2 VPI評(píng)估及手術(shù)方式

術(shù)前疑似VPI患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的語音病理學(xué)家進(jìn)行語音評(píng)估，之后借助鼻咽纖維鏡對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)，因?yàn)楸茄世w維鏡可以在直視的情況下觀察到咽腔的大小及發(fā)音時(shí)軟腭、咽后壁及咽側(cè)壁的活動(dòng)情況，能較為客觀的評(píng)價(jià)VPI。基于評(píng)估結(jié)果，患者接受由資深外科醫(yī)生和經(jīng)驗(yàn)豐富的語音病理學(xué)家共同推薦的不同寬度的蒂在上的咽后壁瓣。將軟腭中后部至懸雍垂切開，按設(shè)計(jì)切口剝離咽后壁黏膜肌瓣，向上翻轉(zhuǎn)咽后壁組織瓣使與軟腭鼻側(cè)黏膜緊密相結(jié)合并緊密縫合。咽后壁兩側(cè)創(chuàng)緣向中央拉攏縫合。

1.3 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）

使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀Alice 5（Respironics公司，美國）進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)。患者均在自然狀態(tài)下入睡，睡前禁止用茶、咖啡、可樂和鎮(zhèn)靜催眠藥。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括腦電圖、眼動(dòng)電圖、頦肌和下肢肌電圖、心電監(jiān)測(cè)、呼吸氣流、打鼾、胸腹部運(yùn)動(dòng)、體位、氧飽和度和心率等。受過專業(yè)訓(xùn)練的睡眠技師根據(jù)PSG數(shù)據(jù)分析可以得出呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）。AHI是指睡眠中每小時(shí)發(fā)生的呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。成人及兒童OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)完全不同[11]。在成人中，AHI≥5被認(rèn)為是異常。嚴(yán)重程度分為輕度（5≤AHI＜15）、中度（15≤AHI＜30）、重度（AHI≥30）。在兒童中，AHI≥1被認(rèn)為是異常。嚴(yán)重程度分為輕度（1≤AHI＜5）、中度（5≤AHI＜10）、重度（AHI≥10）。最低血氧飽和度（lowest arterial oxygen saturation，LSaO2）被記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用卡方檢驗(yàn)方法以評(píng)價(jià)兩組之間OSA的發(fā)生率和嚴(yán)重程度的差異性，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示。

2 結(jié)果

PSG檢測(cè)結(jié)果見表2。OSA越嚴(yán)重，LSaO2數(shù)值越低。兩組患者的OSA發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.289）。成人組中20%（6/30）的患者被診斷為OSA，兒童組中31%（16/52）的患者被診斷為OSA。另外，兒童組中有10位患者經(jīng)過術(shù)后較長時(shí)間現(xiàn)已成年，并且10位患者中均未出現(xiàn)OSA。根據(jù)AHI值將成人組及兒童組測(cè)得的OSA分為不同的嚴(yán)重程度，兩組OSA的嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.079）。成人組中有6例患者患有輕度OSA。兒童組中，10名患者患有輕度OSA，6名患者患有中度OSA。兩組患者中均無重度OSA患者。

表2 PSG結(jié)果Tab 2 The data of PSG

3 討論

PFS是治療腭裂術(shù)后VPI最常用的手術(shù)方式[4,7]，高達(dá)97%患者通過PFS手術(shù)可以消除高鼻音，實(shí)現(xiàn)正常的語音功能[12]，然而PFS術(shù)后出現(xiàn)OSA等并發(fā)癥是不容忽視的。MacLean等[13]對(duì)此前關(guān)于腭裂患者PFS術(shù)后發(fā)生OSA的研究進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)OSA的發(fā)生率為3%～96%。不同研究間結(jié)果差異性較大，其原因可能與術(shù)后隨訪時(shí)間、OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法及研究對(duì)象的選擇等有關(guān)。

Orr等[14]研究了10位患者（4～9歲），其中2位患者術(shù)后3個(gè)月存在上氣道阻塞。Sirois等[5]進(jìn)行了術(shù)后近2年研究，發(fā)現(xiàn)僅2.1%的患者（2～22歲）患有OSA。然而，以上研究均將AHI的數(shù)值大于5設(shè)為異常。Wells等[7]報(bào)道了0.9%的患者術(shù)后6個(gè)月患有OSA，他們主觀的選擇睡眠呼吸癥狀較為顯著的患者行睡眠研究。Liao等[15]報(bào)道了90%的患者術(shù)后6個(gè)月患有OSA。Campos等[16]研究了腭裂患者PFS術(shù)后OSA的發(fā)生率為77%，研究對(duì)象均為中年患者（40～59歲）。

在本研究中，27%（22/82）的腭裂患者PFS術(shù)后至少1.2年（平均6.0年）患有OSA。本研究中，對(duì)所有的患者行PSG監(jiān)測(cè)，依據(jù)PSG的結(jié)果對(duì)OSA進(jìn)行診斷而不是單純的臨床癥狀。此外，依據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)OSA進(jìn)行診斷，成人及兒童OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)完全不同[10]。如若將兒童及成人的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，將會(huì)忽略一部分兒童OSA患者。有研究[17]指出在成年普通人群中，OSA的生理病理與年齡密切相關(guān)，OSA發(fā)生率隨年齡的增長而增加。本研究中成人患者的年齡范圍為21～36歲，明顯低于Campos等[16]研究對(duì)象。另外，不同的手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)及不同的外科醫(yī)生等也均可對(duì)術(shù)后OSA的發(fā)生率造成一定的影響。

成人組及兒童組OSA的發(fā)生率分別為20%和31%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.289）。將兩組OSA患者分成不同嚴(yán)重程度。成人組中有6例患者患有輕度OSA。在兒童組中，10名患者患有輕度OSA，6名患者患有中度OSA。兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.079）。這表明，PFS手術(shù)年齡對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期（平均6.0年）OSA的發(fā)生率及嚴(yán)重程度無影響。此外，在兒童時(shí)期行PFS手術(shù)的10位成年患者均未患有OSA。可能由于隨著年齡的增長，咽腔間隙體積增大，呼吸系統(tǒng)的神經(jīng)肌肉更加成熟，使其發(fā)生上氣道阻塞的概率降低[18]。這也在一定程度上解釋了相比于Liao等[15]的術(shù)后短期研究，本研究OSA發(fā)生率低的原因。Sirois等[5]進(jìn)行了一項(xiàng)PFS術(shù)后近2年的研究，發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的推移，OSA的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，同樣得出術(shù)后長期OSA的發(fā)生率較短期低。

雖然本研究是一項(xiàng)回顧性研究，患者術(shù)前未進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)，但是，文獻(xiàn)[6]報(bào)道，除了高危患者（如皮羅序列征）以外，術(shù)前PSG監(jiān)測(cè)對(duì)術(shù)后發(fā)生OSA沒有任何預(yù)測(cè)價(jià)值。排除了咽后壁瓣以外其他可能造成氣道阻塞的因素。眾所周知，PFS會(huì)導(dǎo)致咽腔間隙尺寸的縮小[3,5,14]。外科醫(yī)生和語音病理學(xué)家會(huì)對(duì)術(shù)前氣道狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患有與OSA臨床癥狀相符的患者暫停手術(shù)治療。因此，可以認(rèn)為本研究患者術(shù)前OSA的發(fā)生率非常低。

綜上所述，根據(jù)本研究的數(shù)據(jù)分析，一部分腭裂患者PFS術(shù)后至少1.2年（平均6.0年）仍然存在OSA。基于本研究的數(shù)據(jù)表明，PFS手術(shù)年齡對(duì)于術(shù)后OSA的發(fā)生率及嚴(yán)重程度無影響。本研究中10位兒童期行PFS手術(shù)的患者成年后均未患有OSA，提示可能兒童期行PFS不會(huì)導(dǎo)致成年后的OSA，但這需要將來的更大樣本的隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。盡管，本研究患者在PFS術(shù)后的較長一段時(shí)間內(nèi)未有與OSA相符的癥狀而尋求治療，考慮到OSA會(huì)帶來不良的健康后果，筆者將繼續(xù)密切跟蹤OSA患者的病情變化，探索在不降低患者滿意度的前提下最好的治療方法。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。