雙側腮腺同時發生不同病理類型的良性腫瘤1例

張博文 韓波

口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院頭頸腫瘤外科，成都610041

在頭頸部腫瘤中，唾液腺腫瘤所占的比例約為3%，且好發于腮腺[1]。唾液腺腫瘤常常表現為單發，多發性的唾液腺腫瘤非常罕見，在所有唾液腺腫瘤中占比為0.6%～3.5%[2]。腮腺最常見的雙側多發性腫瘤為沃辛瘤，除此之外，多形性腺瘤（pleomorphic adenoma，PA）也可表現為雙側腮腺同時發生，但是發生的比例要比Warthin瘤小得多[3]。

在以往的病例報道中，雙側腮腺同時發生的腫瘤多為相同病理類型，而本次報道的病例，患者雙側腮腺同時發生腫瘤，一側為PA，一側為基底細胞腺瘤（basal cell adenoma，BCA），尚未見相關報道。

1 病例報道

患者，42歲，女性，2016年5月因“發現左側耳下區域一無痛性包塊1個月”就診于四川大學華西口腔醫院。患者在就診前1個月，于左耳下發現一無痛性包塊，無明顯癥狀，期間未見明顯長大。患者既往無系統疾病，無手術史，無吸煙及飲酒史。

專科查體：患者左耳下可捫及一直徑約2 cm×2 cm大小包塊，邊界清楚，活動度較好，無明顯觸壓痛，質地較韌。雙側頜下及頸部未捫及明顯腫大淋巴結。

入院后，術前血常規、生化、感染性標記物等檢查未見明顯異常。頜面部增強CT提示：左腮腺深葉可見一邊界清楚的腫瘤性病灶，對比強化明顯，且呈不均質性強化，直徑約為14.1 mm×14.7 mm（圖1左）；與此同時，右側腮腺深葉可見一腫瘤性病變，直徑約17.2 mm×16.9 mm，同樣表現出不均一的強化影（圖1右）。相對于左腮腺腫瘤，右腮腺腫瘤強化相對較弱，且位置更深（圖2）。提示，2個腫瘤的病理類型可能不同。

圖1 頜面部增強CTFig 1 Maxillofacial enhanced CT

圖2 相對于左腮腺腫瘤，右側腮腺腫瘤位置更深（箭頭示腫瘤）Fig 2 Compared with the left tumor,the right tumor was found in a deeper location(arrow showing tumor)

患者術前未見明顯手術禁忌，遂在全麻下，將兩側腮腺全葉以及腮腺內的腫瘤完整切除，并保護了面神經及各分支。術后病理學檢查示：1）左腮腺腫瘤細胞呈管狀及條索狀增殖，腫瘤被纖維組織包裹，一些腫瘤細胞浸潤包膜（圖3左）。管狀結構包括兩層細胞，內層為柱狀細胞，肌上皮細胞位于外層。管狀結構的內部包含嗜伊紅染色物質，腫瘤細胞內缺乏基質并表現出缺乏核仁不清晰和有絲分裂的特征（圖3右）。這些典型的病理特征可支持BCA的診斷。2）右腮腺腫瘤內可見腫瘤性腺上皮肌上皮島，2種上皮形成雙側管狀結構，并在黏液樣軟骨樣組織中可查見腫瘤性肌上皮細胞分布，腫瘤性上皮和黏液軟骨樣組織分布較均勻，為經典的多形性腺瘤病理特征（圖4）。

圖3 左腮腺腫瘤術后病理 蘇木精-伊紅染色Fig 3 Postoperative pathology of left parotid gland tumor he‐matoxylin-eosin staining

圖4 右腮腺腫瘤術后病理示腫瘤結構包含導管樣結構形成、腺上皮肌上皮、黏液樣及軟骨樣組織 蘇木精-伊紅染色 ×50Fig 4 Postoperative pathology of right parotid gland tumor showing the tumor structure consists of duct formation，glandular epithelium myoepithelial cells，and myxoid and chondroid tissue hematoxylin-eosin staining×50

患者術后于雙側腮腺區加壓包扎，面神經功能良好。術后7 d拆線，未見明顯術后明發癥。術后隨訪4年，未見復發。

2 討論

PA在所有腮腺腫瘤中占比60%～70%，腫瘤組織來源于具有多能性的導管細胞，導管細胞可以分化為上皮細胞和間質。研究[4]發現，上皮和間質組織發源自同一類細胞并具有相同的雄性激素受體等位基因。盡管PA包含黏液樣及軟骨樣組織，并表現為多種病理特征，但其仍然被認為是一種良性腫瘤[5]。BCA是一類較少見的腮腺腫瘤，占唾液腺腫瘤的1%～3%，根據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）分類，BCA是唾液腺上皮源性腫瘤的9種亞分類之一[6]。在組織學分類上，BCA被分為單形性腫瘤，主要由基底細胞構成，并分為基底細胞層和不連續的基底膜。有時BCA中也包含透明疏松樣基質，但是缺乏黏液樣和軟骨樣物質，腫瘤實質與間質之間界限清楚，有基底膜相隔。BCA可分為4種組織類型：實性、梁狀、管狀和膜性[7]。

PA和BCA具有相似的臨床特點，均表現為緩慢生長、無明顯癥狀和活動度較好。女性在BCA和PA的發病率上顯著高于男性[8]。到目前為止，其病因學仍然未知。一些危險因素可能對于腫瘤的發展起到促進作用，包括吸煙、病毒感染、橡膠加工從業者和基因突變等。暴露在電離輻射環境下，唾液腺腫瘤的發生率也會顯著升高。原子彈爆炸幸存者和接受放射治療的患者相對于普通人，發生唾液腺腫瘤的風險也會顯著升高[9]。

對于以上2種疾病的診斷，必須基于活檢和組織病理學檢測。通常認為切除活檢是診斷PA和BCA最準確的方法，但是，也有學者[10]認為，在腫瘤位置較淺的情況下，針吸活檢是更好的選擇。影像學檢查可以輔助診斷，因為其可以很好地顯示腫瘤邊界以及腫瘤與周圍重要結構的關系。

腫瘤摘除術、保留面神經的腮腺淺葉切除術和保留面神經的腮腺全葉切除術是腮腺良性腫瘤手術治療的主要術式。但是，包括PA在內的一些腮腺良性腫瘤具有復發和惡性轉化的可能性。術中腫瘤包膜破裂和隨后的腫瘤細胞種植是復發的危險因素。所以單純的腮腺腫瘤摘除術因術后復發風險高而被逐漸淘汰。目前，保留面神經的腮腺淺葉和全葉切除術被認為是治療腮腺良性腫瘤最佳的方式[11]。

雙側腮腺腫瘤是非常少見的，最常見的雙側腮腺腫瘤是Warthin瘤。根據以往的文獻[5]報道，除了Warthin瘤外，總共有37例多發性腮腺腫瘤被報道，其中大多數為多發性的PA。只有6例雙側腮腺BCA被報道[12]。而在大多數病例中，多發性的腮腺腫瘤，其病理特征常常具有一致性，即同為多形性腫瘤或同為單形性腫瘤。同時存在的2種病理類型的腮腺腫瘤是相當罕見的，在唾液腺腫瘤中其發生概率小于0.3%[13]。Yu等[14]對2 055例腮腺腫瘤患者的回顧性研究發現，在腮腺發生的不同病理類型腫瘤中，Warthin瘤和PA伴發共有3例，Warthin瘤和肌上皮瘤伴發1例，Warthin瘤和鱗狀細胞癌伴發1例，Warthin瘤和腺樣囊性癌伴發1例。在本病例中，病理特征不同的2種良性腫瘤同時發生在同一個患者的兩側腮腺。雙側腮腺腫瘤的致病機制目前尚不明確。BCA的組織來源為閏管細胞或儲備細胞，與PA相似，但是缺乏黏液軟骨樣結構。Chou等[15]發現一個罕見的病例，PA和基底細胞癌（basal cell carcinoma，BCC）在同一患者腮腺內同時發生。Robins等[16]認為，PA和BCC都是源于多能上皮干細胞分化而來，結締組織和上皮多能細胞也許可以使這些原始細胞分化成不同的腫瘤組織。巧合的是，在本病例中，BCA也發現了少量的非典型性細胞和有絲分裂細胞，這些特性均與惡性腫瘤相關，在本病例BCA的切片中，病理特征存在與BCC相似的地方。而在臨床診斷中，由于BCA和BCC病理特征相似，常常需要進行鑒別診斷。除此之外，Kuratomi等[17]也報道了1個病例，PA切除后，在原位發現腫瘤復發，而將復發灶切除后送病理檢查，結果顯示復發灶為BCA。他們認為，先前的PA內的上皮細胞通過未知的機制形成了之后的BCA。本課題組曾經報道了1例相類似的病例，一個患者兩側腮腺在不同時間內生長了2個不同的腫瘤，一側為PA，另一側為BCA[18]。因此，同時發生兩種類型的腫瘤也許不是完全的巧合，筆者推測PA和BCA也許有相似發病機制。本病例提示：當患者以發現一側腮腺包塊就診時，臨床醫生應該檢查另一側腮腺或者其他腺體是否可能也伴發腫瘤或病變，為患者制定更合理的治療方案。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。