肌肉平衡重建矯正鼻部對稱性的短期臨床效果評估

劉穎蒙陳宇張碧荷石冰李承浩

1.口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院唇腭裂外科，成都610041；2.北京大學口腔醫院口腔頜面外科，北京100000

口輪匝肌連續性的喪失是導致單側唇裂鼻畸形的形成因素之一，健側口輪匝肌的牽拉，引起鼻小柱中線兩側肌肉力量不平衡。近年來，一些學者也將鼻翼軟骨畸形歸因于面部肌肉平衡力量的破壞。Stenstr?m[1]通過尸體解剖證實，單側唇裂鼻畸形的肌肉張力，特別是患側鼻翼基底的肌張力異常。Takahashi研究外鼻肌電圖時發現，嚴重唇裂鼻畸形的患側肌動作電位明顯降低。上述研究發現說明，除口輪匝肌斷裂和牽拉因素外，鼻周圍肌肉張力異常也是唇裂鼻畸形產生的重要因素之一[2-3]。唇鼻周圍肌肉作為一個力學作用的整體，肌肉之間相互作用的平衡力破壞是產生唇裂鼻畸形的重要因素。單側唇裂鼻畸形在唇裂修復術時可以進行初步矯正，以便降低單側唇裂鼻畸形二期整復的難度[4]。但現有觀點下，無論是初期鼻畸形整復時，通過傳統的潛行分離法解除裂側鼻翼軟骨表面和周緣的附著關系恢復解剖復位；還是二期修復時，以經典Tajima方法為基礎的衍生技術描述[5-6]，將鼻肌軟骨上提懸吊固定于中隔軟骨或鼻外側皮膚，恢復鼻尖的突度和減輕裂側鼻翼塌陷，都僅能獲得暫時的對稱性，肌肉不平衡力的作用方式依然存在。因為消除肌肉的異位附著和唇鼻部肌肉環重建時，大多著眼于以非裂隙側作為標準，恢復裂隙側的完整性[7]，殊不知，鼻唇部的肌肉作為一個運動和相互作用整體，應視為一個肌肉力學整體，不應分割開[8]。

從理論上來說，僅關注一側的重建，修復后兩側唇鼻部的肌肉運動，不能形成以面部中線為支點的等力矩作用，而形成以裂隙側為支點的非等力矩的不平衡作用力。前期的生物力學分析發現，這種支點和力矩的改變，造成了長期的功能運動的受力差異[9]。因此，傳統手術并未真正實現肌肉平衡的重建，當鼻支架在青春期快速生長發育成熟，加之上唇運動時不平衡的肌肉作用牽拉，依然會造成異常的骨性框架的移位，以及面部肌肉發育和形態的不對稱，初始畸形會再次表現出來，并未維持術后的即刻效果。因此，本文將介紹一種新的單側唇裂繼發鼻畸形修復方法，在鼻內固定方法修復鼻畸形的基礎上，重建唇鼻部肌肉環形系統力矩平衡，真正實現對鼻畸形的功能性矯正，并與傳統肌肉修復方法術后短期效果進行比較。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取在四川大學華西口腔醫院唇腭裂外科修復單側唇裂繼發鼻畸形的60例患者為研究對象，所有手術均由同一名外科醫師完成。其中32例于2015—2018年接受傳統肌肉重建法和鼻內固定術修復二期鼻畸形，記為傳統肌肉重建組，男19例，女13例；單側完全性唇裂繼發鼻畸形2例，單側完全性唇裂伴牙槽突裂繼發鼻畸形10例，單側完全性唇腭裂繼發鼻畸形2例，單側完全性唇腭裂伴牙槽突裂繼發鼻畸形18例。另外28例于2018—2019年接受力矩平衡肌肉重建技術聯合鼻內固定術方法修復二期鼻畸形，記為力矩平衡肌肉重建組，其中男14例，女14例；單側完全性唇裂繼發鼻畸11例，單側完全性唇裂伴牙槽突裂繼發鼻畸形8例，單側完全性唇腭裂繼發鼻畸形1例，單側完全性唇腭裂伴牙槽突裂繼發鼻畸形8例。

1.2 研究方法

收集所有患者術前、術后7 d鼻部仰面二維照片，分析裂隙側和非裂隙的對稱性，比較力矩平衡肌肉重建組患者術前術后鼻部對稱性變化；以傳統肌肉重建組術后鼻部對稱性作為穩定性參考，比較力矩平衡肌肉重建組和傳統肌肉重建組術后鼻部對稱性變化。以兩側鼻翼曲點連線的水平線作為水平線，使用以下7個鼻部測量指標評估鼻部對稱性（圖1）。1）鼻小柱偏斜角（columellar an‐gle，CA）：過鼻小柱中線與水平參考線在裂隙側的交角。2）鼻翼切線角（alar rim angle，ARA）：過鼻翼緣的切線與水平參考線之間的交角。3）鼻底寬度比（alar base width ratio，ABWR）：同側鼻小柱基點至同側鼻翼曲點的水平距離，裂隙側距離與非裂隙側距離的比值（裂隙側/非裂隙側）。4）鼻孔寬度比（nostril width ratio，NWR）：同側鼻孔最內側點和同側最外側點水平距離，裂隙側距離與非裂隙側距離的比值（裂隙側/非裂隙側）。5）鼻孔高度比（nostril height ratio，NHR）：同側鼻孔最高點到同側鼻孔最低點的垂直距離，裂隙側距離與非裂隙側距離的比值（裂隙側/非裂隙側）。6）鼻翼切線角比（alar rim angle ratio，ARAR）：裂隙側與非裂隙側鼻翼切線角的比值（裂隙側/非裂隙側）。7）鼻孔形狀（nostril shape，NS）即鼻孔長寬比：同側鼻孔高度與同側鼻孔寬度的比值。所有照片由同一個人使用Adobe Photoshop 2020軟件重復測量3次，每次間隔3周。

圖1 鼻部二維測量指標Fig 1 Anthropometric parameters for nose

1.3 力矩平衡肌肉重建術

1.3.1 切口設計 確定裂隙兩側唇峰點，人中切跡點，鼻翼基部點的位置，根據裂隙側鼻翼基點到同側口角到距離來定點非裂隙側口角到同側鼻翼基點的距離，從而使兩側口輪匝肌力矩相等；沿干濕唇交界切開，暴露錯位縫合的口輪匝肌（圖2A、B，圖3A、B）。

1.3.2 口輪匝肌解剖與縫合 解剖口輪匝肌，分為深淺兩層，精確定位裂隙兩側口輪匝肌鼻翼端點位置，保證兩側力矩相等，將非裂隙側淺層的多余肌肉沿非裂隙側人中嵴切開形成肌肉黏膜瓣，并向唇朱側旋轉（圖3C、D）。保證兩側力矩相等，縫合深層口輪匝肌，將淺層的口輪匝肌在中線處對位縫合并與皮膚真皮縫合，形成人中嵴與人中凹。

1.3.3 鼻部切口 從裂隙側鼻翼緣做弧形切口，切口近中沿鼻小柱中線至鼻小柱基部后向裂隙側鼻底延伸，視裂隙側鼻底寬度和鼻小柱延長量決定裂隙側鼻底水平切口長度。形成類C形皮膚切口（圖3E）。

1.3.4 解剖裂隙側鼻翼軟骨 按畫線切開皮膚和皮下組織后，在鼻翼軟骨淺面翻起覆蓋鼻底、鼻小柱和鼻翼的皮膚層，完整暴露裂隙側鼻翼軟骨內、外側腳，分離或切開鼻翼軟骨上緣與鼻上外側軟骨下緣的連接（圖2C、E，圖3F）。

1.3.5 懸吊 將患側鼻翼軟骨充分游離后，將鼻翼軟骨外側腳的中外1/3與同側鼻上外側軟骨牢固縫合，再將鼻翼軟骨內側腳上端與對側鼻翼軟骨內側腳縫合（圖2D、F）。

圖2 力矩平衡肌肉重建技術設計圖Fig 2 The design of the muscular force-balanced muscular reconstruction technique

1.3.6 鼻周圍肌肉解剖與縫合 解剖兩側鼻翼基部深面肌肉，根據裂隙側鼻翼基部外展和下吊的程度，可將患側鼻翼基部深面肌肉與前鼻嵴的骨膜相縫合，保證兩側力矩相等，對應調整非裂隙側鼻翼基部深面肌肉，縫合至前鼻嵴的骨膜，收攏和上提雙側鼻翼基部（圖3G）。

圖3 力矩平衡肌肉重建技術手術操作過程Fig 3 The surgical procedure of the force-balanced muscular reconstruction technique

1.4 統計學方法

同一組術前、術后效果使用配對t檢驗進行統計學分析，2組之間術后效果使用獨立t檢驗對比分析。

2 結果

由表1、圖4可見，力矩平衡肌肉重建組術后相較于術前，CA從平均86.35°矯正至89.64°，接近90°，且差異有統計學意義（P＜0.022）。裂隙側的ARA從術前57.40°至矯正后73.70°（P＜0.001）。除此之外，ABWR從術前1.19矯正至術后1.01（P=0.007）、NWR從術前1.23矯正至術后1.06（P=0.001）、NHR從術前0.83矯正至術后0.92（P=0.002）、ARAR從術前0.95矯正至術后1.06（P＜0.001）。同時由于裂隙側NS即鼻孔長寬比由術前0.63矯正至0.96（P＜0.001）。

圖4 力矩平衡肌肉重建組術前術后鼻部效果的比較Fig 4 Comparison of nose symmetry preoperatively and postoperatively in the force-balanced muscular reconstruction technique group

表1 力矩平衡肌肉重建組術前術后鼻部對稱性比較Tab 1 Anthropometric analysis of nose symmetry performed by the force-balanced muscular reconstruction technique

力矩平衡肌肉重建組和傳統肌肉重建組術后鼻部對稱性變化的比較見表2、圖5，確定力矩平衡肌肉重建技術的穩定性，兩組在術后CA、ABWR、NHR、ARAR及裂隙側ARA和NS的差異無統計學意義（P＞0.05），NWR由傳統肌肉重建組的0.90提高為力矩平衡肌肉重建組的1.06（P=0.002）。

圖5 傳統肌肉重建與力矩平衡肌肉重建組術后7 d鼻部效果的對比Fig 5 7-days postoperative comparation in nose symmetry between the force-balanced muscular reconstruction technique group and classical muscular reconstruction technique group

表2 力矩平衡肌肉重建組和傳統肌肉重建組術后7 d鼻部對稱性的比較Tab 2 7-days postoperative analysis of nose symmetry between the force-balanced muscular reconstruction technique group and classical muscular reconstruction technique group seven days after surgery

3 討論

唇裂畸形多伴鼻畸形，而且裂隙鼻畸形經常牽拉肌肉導致健側鼻的移位和傾斜，從而使鼻畸形經常表現為雙側畸形，造成修復設計的困難。一般認為鼻畸形主要與3個因素有關：口唇與環鼻部的肌肉結構不平衡；鼻軟骨結構發育不全，形態不對稱；支撐鼻外形的裂隙側上頜骨基發育不良[10]。

本研究主要提出一種新的肌肉重建方法，即力矩平衡重建肌肉力方式下，聯合鼻內固定術恢復與固定患側鼻翼[11]，與傳統肌肉重建方法相比，不再將肌肉縫合處即支點位置定位在裂隙側，而重新改變支點位置于面中線處，變非等力矩作用力為等力矩作用力。目的在于改變唇鼻部的肌肉結構不平衡，通過長期的、平衡的肌肉力的作用及上唇功能運動，改變原來肌肉偏側支點產生的不平衡力的牽拉造成的兩側軟硬組織的發育不平衡，減緩或恢復肌肉和骨結構的形態不對稱和生長不平衡。通過鼻部對稱性分析發現，力矩平衡重建肌肉力能夠較好的糾正術前的鼻部畸形，包括鼻小柱的偏斜、裂隙側較寬的鼻底、鼻翼軟骨的塌陷，鼻孔高度和寬度的不協調。與傳統肌肉重建方式相比發現，該新方法對肌肉進行了更大范圍的手術操作，但能夠保留較穩定的術后短期效果，且鼻底對稱性進一步得到了提升。

口輪匝肌連續性的喪失引起鼻小柱中線兩側肌肉力量不平衡，且鼻周肌肉張力異常，裂隙側肌肉向外側牽拉鼻翼，健側肌肉向內作用于鼻中隔，是鼻畸形產生的重要因素之一[12]。近年來，越來越多的學者更是將唇腭裂面部畸形歸因于面部肌肉力量的平衡破。有學者[13-14]通過解剖唇腭裂死胎，將唇腭裂的畸形成因歸結于組織的錯位。Stenstr?m[1]也提出，單側唇裂鼻畸形的發生是異常的肌肉張力作用的結果。組織錯位被認為是由于跨過裂隙的肌肉力量不平衡造成的，這可以解釋為何唇裂患者的鼻中隔偏曲、鼻翼頂部和鼻翼外側腳向外偏斜，因為鼻翼外側腳通過連續的軟骨組織和纖維結構異常附著于犁狀孔周圍的骨膜。而且McComb等[14]發現，單側唇裂患者的患側鼻翼軟骨存在旋轉和移位，當患側鼻翼軟骨被上提到正常位置后，兩側鼻翼軟骨是對稱的，說明唇腭裂患者的鼻部有生長至對稱的潛力，但由于傳統的初期手術在進行唇鼻肌肉的松解和復位時，大多關注在關閉裂隙側的缺損，并未使裂側的肌肉與非裂隙側肌肉對鼻部結構等力矩作用，這樣的操作更傾向于恢復肌肉連續性而非功能性重建，因此鼻畸形將持續存在。在之前的研究中使用計算機輔助分析發現，兩種肌肉力的重建方式下，肌肉產生的力的大小發生了較大差異，這一分析支持唇鼻肌肉環力矩平衡重建的可行，并已在初期唇裂中收獲了較好的術后長期效果[9]。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。