不同入路治療髖臼骨折的效果分析

張松波

（河南省洛寧縣中醫(yī)院骨科 洛寧 471700）

髖臼骨折為臨床常見骨折類型，具有較高的致殘率與致死率，當機體活動度較大，髖關節(jié)負重增加，容易導致髖臼骨折[1]。目前，外科手術為臨床治療髖臼骨折的首選方案，但由于髖部解剖結構復雜，與重要血管神經毗鄰，使得處理過程較為棘手。常規(guī)的入路方案起于髂前上棘，經腹股溝韌帶至恥骨聯(lián)合上緣，也叫髂腹股溝入路；而腹直肌外側入路是從腹直肌外側切開進入腹膜后間隙，有利于固定復雜的髖臼骨折，但兩種入路方式對手術質量的影響可能存在一定差異[2～3]。鑒于此，本研究對比兩種不同入路手術方式治療髖臼骨折的效果分析。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，選取2018 年2 月～2020 年4 月我院收治的49例髖臼骨折患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組（25例）和觀察組（24 例）。對照組男17 例，女8 例；體質量指數(shù)（BMI）18.5～26.9 kg/m2，平均（23.15±1.01）kg/m2；年齡41～68 歲，平均（47.35±2.19）歲；骨折部位：前柱骨折11 例，雙柱骨折9 例，橫行骨折5 例。觀察組男18 例，女6 例；BMI 18.1～26.3 kg/m2，平均（23.07±1.04）kg/m2；年齡42～71 歲，平均（47.53±2.20）歲；骨折部位：前柱骨折12 例，雙柱骨折8 例，橫行骨折4 例。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 入選標準（1）納入標準：符合相關診斷標準[4]；外傷導致的新鮮閉合性骨折。（2）排除標準：隨訪時間＜6 個月；下肢功能障礙；伴有風濕性關節(jié)炎；病理性、開放性骨折。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 采用經髂腹股溝入路：采用硬膜外麻醉，取仰臥位；于髂嵴2/3 處作弧形切口，依次暴露淺筋膜、腹外斜肌腱膜，使用電刀將肌肉向前分離；從髂骨內板處對髂肌實施骨膜下剝離，充分暴露髂窩、真骨盆上緣；于外側窗暴露髂窩與弓狀線，中間窗暴露坐骨棘、方形區(qū)、恥骨上肢外側、髖臼前壁、閉孔上緣，內側窗暴露恥骨上支、閉孔上緣與恥骨后間隙；使用1～3 塊短鋼板將骨折處固定；依次縫合髂嵴闊筋膜與腹部筋膜、腹直肌腱與恥骨骨膜、腹橫筋膜、腹內斜肌、腹股溝韌帶等，最后縫合腹外斜肌腱膜并放置引流管，關閉切口。

1.3.2 觀察組 采用經腹直肌外側入路：麻醉同對照組，距骨盆中線腹直肌內外緣處作切口，分離軟組織與腹壁肌層，暴露骨盆內側、髖臼四邊體與前柱；術中根據(jù)骨折部位選擇手術窗口并使用重建鋼板對骨折部位進行復位和固定，術后放置引流管，關閉切口。

1.4 評價指標（1）對比術中解剖暴露時間、手術時間、術中出血量。（2）髖關節(jié)功能評分（Harris）：術后隨訪6 個月，采用Harris 量表評估髖關節(jié)恢復情況，量表主要包含疼痛（0～44 分）、關節(jié)活動度（0～5分）、功能（0～47 分）與畸形（4 分）4 個維度，共計100 分，分值越高表示髖關節(jié)功能越好[5]。（3）術后并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術后6 個月內髂神經受損、髂血管血栓、淋巴水腫情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，以（）表示計量資料，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標對比 觀察組術中解剖暴露時間、手術時間、術中出血量均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標對比（）

表1 兩組手術指標對比（）

2.2 兩組Harris 評分對比 術后6 個月，兩組Harris 評分均升高，且觀察組變化幅度較大（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Harris 評分對比（分，）

表2 兩組Harris 評分對比（分，）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

髖臼骨折多由外部沖擊所致，可誘發(fā)髖臼骨折移位，引起髖關節(jié)活動受限、局部疼痛等。由于髖臼骨折常常合并髖臼外損傷，如股骨頸骨折，故臨床處理難度較大，加之髖臼解剖結構復雜，骨折形態(tài)多變，需采取更科學的手術入路方式以減輕手術創(chuàng)傷[6]。目前，髂腹股溝入路與腹直肌外側入路為臨床常用入路方式，本研究旨在分析不同入路治療髖臼骨折的效果，為臨床手術方案提供參考。

本研究結果顯示，觀察組術中解剖暴露時間、手術時間、術中出血量均低于對照組，提示與經髂腹股溝入路相比，經腹直肌外側入路治療髖臼骨折可更有效改善手術質量，縮短手術時間。分析其原因為：經髂腹股溝入路幾乎適用于所有累及骨盆內側面的髖臼骨折，且切口線相對美觀，還可顯著降低異位骨化的發(fā)生率；但該術式視野較小，加之骨盆區(qū)內部構造復雜，血管、神經較多，常常引發(fā)術中大出血或神經損傷。而腹直肌外側入路的解剖路徑是通過皮下腹外斜肌腱膜，切開腹外斜肌，由腹膜與髂腰肌的生理間隙進入，最終直達骨盆，顯露骨盆環(huán)的路徑較短，解剖結構相對簡單；且該入路方式切口偏于一側，顯露更為充分，從而有效縮短術中解剖暴露時間。此外，該入路方式顯露的范圍涵蓋半個骨盆環(huán)，能夠為手術的復位提供充足空間，且閉孔神經、髂外血管均在腹膜與髂腰肌的生理間隙內，故手術時間更短，術中出血量更少[7～8]。同時，本研究還對比了兩種入路方式治療髖臼骨折對髖關節(jié)恢復、并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，結果顯示，術后6 個月，觀察組Harris 評分高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示與經髂腹股溝入路相比，經腹直肌外側入路可更好地促進患者髖關節(jié)功能的恢復，且安全性更高。這可能是因為經髂腹股溝入路暴露不充分，對股外側皮神經、股神經造成一定損傷；而經腹直肌外側入路可利用髂外血管與髂腰肌間術野窗口暴露骨盆環(huán)，降低對正常組織的牽拉，故術后并發(fā)癥發(fā)生率更低。另外，腹直肌外側入路手術過程中出血量少，這與手術操作中的縱行顯露有關，可有效避免對平行走向的相關神經的牽拉，對周邊血管亦有較好的保護作用，進一步降低髂神經受損與髂血管血栓的發(fā)生率[9]。同時，合理的顯露能夠為骨折復位操作提供更多空間，從而有效提高復位質量，促進術后髖關節(jié)功能的恢復。何旭輝等[10]研究表明，腹直肌外側入路手術治療骨盆髖臼骨折能夠更好地顯露四邊體骨折，促進鋼板置入與骨折復位，進而縮短手術時間、降低出血量，這與本研究結果基本一致。

綜上所述，與經髂腹股溝入路相比，經腹直肌外側入路可縮短髖臼骨折患者手術時間，減少術中出血量，促進髖關節(jié)功能的恢復，且術后并發(fā)癥發(fā)生情況少。