GRACE 評分及血清cTnⅠ、NLR、BNP 在急診胸痛患者急診科危險分層及心血管不良事件預測中的應用

郭松森 郝明霞

（河南省安陽市第六人民醫(yī)院急診科 安陽 455000）

急性胸痛是急診內(nèi)科常發(fā)疾病，相關資料指出，急診科中發(fā)生急性胸痛占比可達1/5，在三甲級醫(yī)院中高達20%～30%[1]。急性胸痛的病因較多，臨床表現(xiàn)各異，危險性也存在著較大的區(qū)別，如急性肺栓塞等時間依賴性強，需及時診斷治療。急診分診時能否在最短時間內(nèi)對危險性急性胸痛患者做出正確的評估，對縮短就診時間、提高預后極為重要，故快速準確評估高危型急性胸痛極為重要。全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分是評估急性冠狀動脈綜合征（ACS）中不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高型心肌梗死危險度的一種工具，是ACS 危險評估的主要標準之一。血清肌鈣蛋白（Cardiac TroponiⅠ,cTnⅠ）是心肌纖維所特有的蛋白物質，心肌損傷4 h后可釋放入血，故臨床將其作為心肌損傷的標志[2]。中性粒細胞/淋巴細胞比值（Neutrophil-lymphocyte Ratio,NLR）能準確地反映炎癥程度，近年來有研究指出，NLR 作為一個新的炎癥預測指標，其在諸多心血管疾病的評估預后中發(fā)揮重大作用[3]。B 型鈉尿肽（B-type Natriuretic Peptide,BNP）為天然激素，具有生物活性，也是鑒別心力衰竭的標志物之一[4]。但目前對于GRACE 評分與cTnⅠ、NLR、BNP 對急診胸痛患者危險分層及心血管不良事件（Major Adverse Cardiac Events,MACE）預測價值的研究較少，本研究旨在探討GRACE 評分及血清cTnⅠ、NLR、BNP 水平對急診胸痛患者危險分層及MACE的預測價值。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2021 年2 月收入我院急診科以胸痛為主訴的124 例患者為研究對象。其中男79 例，女45 例；年齡21～87 歲，平均年齡（64.24±10.24）歲。

1.2 入組標準 納入標準：（1）以急性非創(chuàng)傷性胸痛為主訴的就診者；（2）年齡≥18 歲者；（3）高度懷疑為ACS 者；（4）臨床資料完整者。排除標準：（1）風濕病或癌癥引發(fā)全身疼痛累及胸部者；（2）快速心律失常或肺水腫者；（3）患有終末期疾病或嚴重肝腎疾病者。

1.3 研究方法 隨訪患者1 個月，根據(jù)隨訪結果分為MACE 組（n=23）與非MACE 組（n=101），采用多因素Logistic 回歸分析篩選MACE 危險因素，采用ROC 曲線分析評估其預后價值，并根據(jù)GRACE 評分對患者進行危險分層，評估不同分層患者發(fā)生MACE 的差異。

1.4 觀察指標（1）患者入院時抽取外周血液樣本5 ml，將血液樣本送至檢驗科，常溫條件下放置1 h后，以轉速3 000 r/min 持續(xù)離心15 min 后放置冰箱保存，采用血細胞分析儀（西門子，型號SE-2100）檢查血常規(guī)，并計算NLR 比值，采用化學發(fā)光儀（Abbott I-2000）測定血清cTnⅠ濃度，采取酶聯(lián)免疫法檢測血漿BNP 水平。（2）統(tǒng)計并分析124 例患者的基礎資料，包括性別，年齡，病史（冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中），吸煙史，入院收縮壓、舒張壓，心率及呼吸頻率。（3）根據(jù)患者年齡、血壓、Killp 分級、肌酐、心率、疾病標志物、發(fā)病后心臟驟停及心電圖8個影響因素進行GRACE 評分，量表總分為372 分。＞140 分為高危；109～140 分為中危；＜108 分為低危。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，t檢驗分析兩組之間的差異；計數(shù)資料以%表示，χ2檢驗分析組間的差異。采用多因素logistic 回歸分析影響MACE 發(fā)病風險的因素，采用ROC 曲線評估不同危險因素的診斷價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 MACE 組與非MACE 組性別、年齡、高血壓患病率、腦卒中患病率、吸煙情況、心率、呼吸頻率及血壓等比較無明顯差異（P＞0.05）。MACE 組冠心病患病率、糖尿病患病率、cTnⅠ、NLR、BNP 及GRACE 評分均明顯高于非MACE 組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（）

表1 兩組患者基線資料比較（）

2.2 MACE 危險因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析，得到cTnⅠ濃度、NLR 比值、BNP水平及GRACE 評分升高是MACE 的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 MACE 危險因素Logistic 回歸分析

2.3 cTnⅠ、NLR、BNP 及GRACE 評分預測急性胸痛MACE 的ROC 曲線分析 經(jīng)ROC 曲線分析，得到血清cTnⅠ、NLR、BNP 及GRACE 評分均可作為預測急性胸患者發(fā)生MACE 的風險因子（P＜0.05）。見表3、圖1。

表3 cTnⅠ、NLR、BNP 及GRACE 評分預測急性胸痛MACE 的ROC 曲線分析

圖1 cTnⅠ、NLR、BNP 及GRACE 評分預測急性胸痛MACE 的ROC 曲線

2.4 GRACE 評分評估急性胸痛患者危險分層 根據(jù)GRACE 評分對急性胸痛患者進行危險分層，再隨訪1 個月，分析GRACE 評分預測的準確性。GRACE 評分高危組32 例（25.81%），中危組41 例（33.06%），低危組51例（41.13%），而隨訪結果發(fā)現(xiàn)高危組11 例（34.38%）發(fā)生MACE，中危組8 例（19.51%）發(fā)生MACE，低危組4 例（7.84%）發(fā)生MACE，三組MACE 發(fā)生率相比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.16，P=0.001）。

表4 GRACE 評分評估急性胸痛患者危險分層

3 討論

近年來，急性胸痛發(fā)病率一直呈上升趨勢[5]。急性胸痛病因復雜，危險性高，包括MACE 發(fā)生率高的高危胸痛（如ACS）和低危胸痛。風險分層評估可為急性胸痛治療提供正確的方向，有助于早期選擇合理的治療策略。急性胸痛患者臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶或標記物特征存在很大的差異，根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶或標記物特征預測MACE 風險的效果不理想。因此，臨床需要更為快速、準確且合適的風險分層工具及血清標志物以提供更準確的預后信息和指導治療。

本研究中，急性胸痛并發(fā)MACE 的發(fā)生率為18.55%（23/124），且發(fā)現(xiàn)伴有冠心病、糖尿病的患者更容易并發(fā)MACE。目前，對于急性胸痛并發(fā)MACE 的研究結果不一，但對于MACE 的評估預測早已成為臨床的研究重點。血清cTnⅠ是一種收縮蛋白，一般在心臟損傷后的數(shù)小時內(nèi)經(jīng)心肌胞漿內(nèi)釋放入血，是新發(fā)現(xiàn)的心肌損傷標志物，敏感性與特異性高。也有多項研究指出，炎癥是諸多心血管疾病發(fā)生的基礎，炎癥標志物能反映炎癥狀態(tài)，還可反映炎癥程度并預測急性冠脈綜合征[6～8]。NLR 可作為炎癥標志物反映機體炎癥水平。BNP 是評估心功能衰竭、冠脈病變的指標[9]。GRACE 評分是臨床評估ACS 危險分層的依據(jù)，是依據(jù)臨床病理總結的危險因素進行評分，包括8 個預測因素，分別計算后將患者分為高危、中危及低危三組，危險程度越高患者發(fā)生MACE 可能性越大[10]。經(jīng)Logistic 分析得到，cTnⅠ濃度、NLR 比值、BNP 水平及GRACE 評分升高是MACE 的危險因素（P＜0.05）；且經(jīng)ROC 曲線分析得到，血清cTnⅠ、NLR、BNP 及GRACE 評分均可作為預測MACE 的風險因子（P＜0.05），上述結果均提示，血清cTnⅠ、NLR、BNP 及GRACE 評分均可有效判斷MACE 的發(fā)生風險。本研究還發(fā)現(xiàn)，GRACE 評分對評估急性胸痛患者高危風險有一定準確率，分析可能與GRACE 評分本身包含變量較多有關。綜上所述，GRACE 評分及血清cTnⅠ、NLR、BNP 能有效評估急性胸痛患者MACE 發(fā)生風險，且GRACE 評分對于高危MACE 具有一定預測意義。