職工醫保門診統籌對道德風險發生的影響
——兼論患者成本分擔變動的政策效果

朱鳳梅

一、引言

我國城鎮職工基本醫療保險(簡稱“職工醫保”)實施社會統籌和個人賬戶相結合，其中統籌基金主要用于支付住院和門診大病費用，個人賬戶主要用于支付普通門診費用。但個人賬戶風險防范功能較弱，加上普通門診報銷缺位，導致患者不管大病小病都傾向于通過住院獲得醫療服務，“社會性住院”“小病大治”現象突出。國家醫療保障局《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，我國職工醫保住院率18.7%，其中在職職工為10.1%，退休人員高達42.5%。為此，國務院辦公廳于2021年4月發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(簡稱“指導意見”)，提出將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。但鑒于門診服務的特點，保障水平提高會導致患者門診服務利用明顯增加，并引發一定的道德風險。[1-2]由此引出的現實問題是，門診統籌是否會導致參保患者門診就診次數和門診醫療費用的大幅上升？是否會對職工醫保基金支出造成較大壓力？醫保部門如何在提高保障水平和防止過度醫療之間進行權衡？回答清楚這幾個問題，對促進各統籌區加快推進職工醫保門診共濟保障改革具有重要的現實意義和指導意義。

實證上檢驗上述問題，常用的方法主要有三種：一是利用自然實驗數據，研究成本分擔變動(個人共付水平或醫保共付率)對參保人醫療服務利用和醫療費用支出的影響[3-6]。二是直接觀察比較不同醫療保險計劃(不同成本分擔或不同支付水平)下，參保人的醫療服務消費情況，即醫療服務需求對價格的反應。大量研究發現，醫療保健需求隨現金支付成本的增加而下降，價格彈性因人群和機構的不同而不同[3,7-11]。三是利用醫療保險隨機試驗數據，集中討論不同保險計劃對參保人醫療服務利用或醫療費用支出的影響。代表性研究是美國1974年至1982年間進行的蘭德實驗，其研究結果顯示：成本分擔變動對患者醫療服務利用和醫療支出具有顯著的影響，醫療保險共付率越高，門診或住院服務利用概率越低，從免費就醫到個人自付25%，就診率下降27%，住院率下降18%，醫療支出下降15%[2]。

鑒于中國職工醫保的參保特征和數據可得性，本文利用46個統籌區醫保部門2017年職工醫保參保患者就診實際報銷數據，以其中18個門診統籌地區作為準自然實驗，利用直接觀察比較的方法，實證檢驗門診統籌(即患者成本分擔變動)對醫療服務利用和費用支出的影響，對三種患者成本分擔機制(有起付線和封頂線、無起付線有封頂線、無起付線無封頂線)的政策效果進行比較，對職工醫保門診共濟保障改革提供實證支持，并對制定和完善門診統籌報銷政策提供借鑒。同時，本文從改革產生的社會效應和經濟效應出發，進一步研究了門診統籌及不同成本分擔機制對醫保部門全年醫保基金支出和參保患者全年醫療負擔可能產生的影響，為優化醫保基金配置，提高醫保基金使用效率提供微觀證據。

二、制度背景與文獻綜述

(一)制度背景

1998年2月，國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，提出建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。個人賬戶的設計對促進當時我國公費醫療和勞保醫療轉型發揮了重要作用。但經過二十多年的實踐表明，個人賬戶制度存在以下弊端：一是缺乏互助共濟，資金面臨貶值風險；二是資金浪費嚴重，使用效率低。

2011年2月，國務院辦公廳《關于印發醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》提出積極探索職工醫保門診統籌。2011年5月，人社部《關于普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見》提出，在推進居民醫保門診統籌的同時，有條件的地區可以調整職工醫保個人賬戶使用辦法，探索職工門診保障統籌共濟辦法。2012年3月，國務院《關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》要求穩步推進職工醫保門診統籌。但由于國家政策文件要求不明確，地方在實踐探索中形成了不同的門診統籌形式。如青島、淄博等提取部分個人賬戶基金建立門診統籌；杭州、福州、廈門、廣州、深圳等利用統籌基金結余建立門診統籌[12]。同時，在門診報銷政策上也存在一定差異。2021年4月《指導意見》的出臺，明確了個人賬戶的計入辦法和門診統籌的資金來源，一是個人賬戶仍然保留；二是在職職工單位繳費全部計入統籌基金，不再計入個人賬戶；三是將多發病、常見病普通門診費用納入醫保報銷，政策范圍內支付比例從50%起步。這會直接帶來兩個結果：第一，統籌基金風險池的擴大，有助于資金互助共濟功能的增強；第二，門診基金和住院基金可以統籌使用，為優化醫保基金資源配置提供了可能。

(二)文獻綜述

醫療保險支付制度的不同決定了消費者、保險方和供給方不同的激勵機制。其中對需求方的激勵主要是道德風險，即成本分擔降低患者自付價格的同時，提高了醫療服務的消費數量。[13-14]需方道德風險又可以分為事前道德風險和事后道德風險。[15-16]除特別說明外，本文研究的道德風險均指事后道德風險。

關于門診成本分擔變動是否引發道德風險這一問題的研究，結論并不一致。一些早期研究發現，門診成本分擔變動對醫療服務利用有顯著影響。美國聯合礦山工人健康計劃實施后，門診成本分擔變化后(變化前：無起付線；變化后：共付率40%，家庭最高限額500美元)，不管是門診就診量還是門診費用均出現下降。[17]對美國加利福尼亞州醫療補助計劃的研究發現，相比起付線以上不需要額外支付費用的人群，需要支付一定共付費用的人群就診量出現下降，經人口差異調整后，就診人數約下降8%。[18，5]加拿大薩斯克徹溫省醫療保險共付制改革對醫生服務利用的影響，發現提高共付費用后，醫生服務利用量下降了6%-7%，其中下降最多的是全科醫生服務。[19]經估計，有學者認為美國醫療需求的價格彈性在-0.1至-0.2之間。[2，20-21]比利時九十年代患者醫療需求的價格彈性在-0.03至-0.13之間。[22]

另一些文獻則發現，與美國等早期證據不同，門診成本分擔變動對醫療服務利用沒有影響。德國法定醫療保險門診共付制的引入并沒有顯著降低患者的門診就診次數。[23]瑞典共付水平的變動沒有對初級保健醫生的就診次數產生顯著的影響。[24]同樣，一項針對法國的研究顯示，普通人群全科醫生門診就診完全沒有價格彈性。[25]

在此基礎上，一些延伸性的文獻研究則認為，試圖通過患者付費限制患者醫療服務的可得性是不公平且無效的。[26]一方面會增加與收入有關的健康利用方面的不平等。[27]另一方面從長遠來看，可能會惡化人口健康，提高醫療成本。研究發現，門診服務共付費用的上升與住院率的上升有關。[28]這一現象被稱為“抵消效應”，即一項服務的減少被另一項替代服務的增加所抵消，或者說門診服務與住院服務存在正交叉價格效應。[29]而這種抵消效應更可能發生在健康狀況較差的低收入人群和老年人群中。[2, 30-32]

目前基于中國醫療保險道德風險的研究很多，但關于門診道德風險問題的研究還很少。[33-34]有學者分析門診統籌對門診概率和住院概率的影響，發現門診統籌顯著提高了門診概率，同時降低了住院概率，且門診服務和住院服務存在替代效應。[35]還有學者研究某市門診起付線降低對醫療服務利用和醫療費用的影響，發現起付線下降1%,患者平均的醫保基金支出增加約為2%,但起付線政策對于健康需求程度不同的參保人有不同的影響。[36]與之不同的是，本文重點考察門診統籌對門診服務利用和門診費用支出的影響，特別是門診報銷下，成本分擔機制的不同對門診服務利用和門診費用支出的影響，以及由此帶來的政策效果，包括對患者醫療負擔和醫保基金資源配置的總體效果。基于此，結合上述文獻分析，本文提出以下假設：

假設1：門診統籌對參保患者年門診次數和年門診醫療費用支出具有顯著的正向影響。

假設2：不同成本分擔機制下，參保患者的醫療服務需求存在顯著差異。

假設3：基于假設1和“抵消效應”，門診統籌對醫保基金支出具有顯著的正向影響，其中對住院醫保基金支出具有顯著的負向影響。

三、數據、樣本及實證模型

本文數據來源于“中國醫療保險研究會2017年基本醫保抽樣數據庫(CHIRA)”。CHIRA數據由地方醫保部門直接上報，上報樣本量原則上直轄市不少于2%、省會城市和地級城市不少于5%。所有被抽到的享受待遇患者包含其“自然年內所有門診和住院記錄信息”。本文研究對象為職工醫保患者，因此剔除城鄉居民醫保(含新農合)患者，并將每位職工醫保患者一年內的所有就診信息合并為一條數據，并對其就診情況、費用支出、基金報銷等進行加總，得到年門診次數、年住院次數、年門診費用支出、年住院費用支出、年醫療總費用支出、年門診基金支付、年住院基金支付等，共計4137481條數據。

(一)解釋變量：門診統籌

門診統籌是一個改革虛擬變量，本文根據樣本地區是否有公開可查的政策文件進行定義。如果患者i所在參保地自2009年新醫改至2017年期間，在政府官網或其他網絡渠道公開發布過職工醫保門診統籌政策文件，那么對該患者的門診統籌變量賦值為1；否則，賦值為0。為保證樣本均衡性，提高數據可比性，本文剔除北京、上海和廣州(三者均是實施門診統籌的經濟發達地區)，以及樣本量在1萬以下的地區，最后得到46個地區共計3524007條樣本數據。

為考察患者成本分擔機制對醫療服務利用的影響，本文對18個門診統籌地區政策文件進行梳理，將各地在醫保門診報銷(起付線、報銷比例和封頂線)上的政策設計簡單歸納為3類：“有起付線和封頂線”“無起付線有封頂線”“無起付線無封頂線”①。“有起付線和封頂線”是醫保支付制度常用的，也是被公認的可以防止過度消費的一種政策設計，研究樣本中有10個地區采用這一政策設計。采用“無起付線有封頂線”的門診統籌地區有深圳、大連、福州、長春和金華，通過無起付線的設置，在醫療服務可得性上實現起點公平，但一般會選擇按年、按季或按月設置最高報銷額度，即封頂線。而采用“無起付線無封頂線”的主要是東莞、廈門和杭州，這些地區的共同特征是經濟發達，且人口結構較年輕。其中廈門和杭州是在個人賬戶用完后，實施無起付線報銷，本文將其看作無起付線。

(二)描述性統計分析

最終樣本的統計性描述如表1所示。本文分別匯報了門診未統籌樣本和統籌樣本的變量情況，其中統籌地區患者樣本占比34%。在控制變量中，我們還統計了患者所在參保地人社部門②主要領導(書記、局長)的任期情況，并根據其任職時間長短(短則1年多，長則5年及以上)和國家關于職工醫保門診統籌文件的出臺時間進行判斷，如果門診統籌文件出臺前后2年內，人社部門主要領導未發生變動，則認為任期連續，否則為不連續。同時，我們還統計了職工醫保參保人數占當地參保總人數的比例，將占比在60%及以上的地區賦值為1，否則為0。其中，領導任職情況來源于人社部門官網和可查詢的網絡公開信息。職工醫保參保人數及總參保人數來源于各地2017年國民經濟和社會發展統計公報，總參保人數缺失的地區根據各地常住人口和全國95%的平均參保率進行估算。

表1 樣本統計性描述

(三)實證模型

本文考察的核心被解釋變量主要有兩個：一是職工醫保患者的年門診次數；二是職工醫保患者的年門診費用支出。本文根據被解釋變量的數據特征，分別構建不同的實證模型。

1.醫療服務利用模型

年門診次數是典型的計數資料，含有大量的“0”值，參保患者就醫決策可以分2個階段進行，首先決定是否選擇門診治療，這相當于一個二值選擇問題；其次決定年門診就診的次數，這是一個“取正整數”問題。本文采用零膨脹泊松回歸進行分析，即被解釋變量年門診次數Vi服從如下“混合分布”。

其中，λi=exp(x′iβ)，θ>0與β為待估參數。我們使用Logit模型來估計二值選擇問題，即年門診次數Vi=0或Vi>0，使用最大似然函數(MLE)估計上述模型。為檢驗零膨脹泊松回歸是否可靠，文中同時給出了泊松回歸的結果。

2.醫療費用支出模型

對于年門診費用支出來說，只有當年門診次數Vi>0時，年門診費用yi才有可能被觀察到。

本文參照托賓(1958)和克拉格(1971)，構建“兩部分模型”：[37-38]

f(y|x)=

為保證f(y|v=1,x)為取值為正的隨機變量的密度函數，我們對年門診費用作對數處理。其中，對第一階段的決策(是否選擇門診)建立Probit模型。對第二階段采用最小二乘法進行估計。

四、實證結果、穩健性檢驗與異質性分析

(一)門診統籌的特征性事實

本文將門診統籌看作是準自然實驗，即是否門診統籌，患者無法自由選擇，完全取決于所在參保地醫保部門的政策決策。同時，門診報銷政策的不同，也意味參保患者有著不同的成本分擔機制。

從表2可以看出，統籌地區年門診次數明顯高于未統籌地區。統籌地區年門診次數在“11次及以上”的患者占比超過25%，未統籌地區僅為7.2%。相反，統籌地區年門診次數在“1次”的患者占比僅為17.1%，未統籌地區高達37.2%。門診報銷政策不同，患者就診行為也存在一定差異。其中，有起付線和封頂線的，年門診次數在“11次及以上”的患者占比超過30%，無起付線無封頂線的略高，而無起付線有封頂線的僅為19.7%。三種報銷政策下，年門診次數在“1次”的患者占比分別為16.5%、19.3%、13.9%。

表2 統籌與未統籌地區年門診次數分布

(二)門診統籌對醫療服務利用的影響

表3中(1)-(3)列匯報了門診統籌對醫療服務利用的影響結果。其中(1)列泊松回歸結果顯示，樣本標準差接近期望的2倍，不滿足使用泊松回歸的前提條件，(2)列零膨脹泊松回歸結果也顯著拒絕了“泊松回歸”(Vuong統計量為230.51，遠遠大于1.96)。因此，本文選擇零膨脹泊松回歸分析門診統籌對年門診次數的影響。可以看出，相對于未實施門診統籌，門診統籌對年門診次數具有正向影響，且在1%的水平上顯著。給定其他變量，門診統籌地區年平均門診次數比未統籌地區多65%(發生率比IRR為1.65)。

表3 門診統籌對醫療服務利用的影響

(4)和(5)匯報了年門診費用兩階段回歸結果。其中(4)列選擇方程表明，門診統籌對門診選擇有正向作用，且在1%的水平上顯著。(5)列費用方程顯示，門診統籌顯著提高了年門診費用，使得年門診費用上升了95.2%(exp(0.669)-1，下同)。

為進一步分析門診報銷差異對醫療服務利用的影響，表4給出了患者不同成本分擔下的回歸結果。其中(1)-(3)列匯報了不同成本分擔對年門診次數的影響，結果顯示，有起付線和封頂線政策下，年平均門診次數增加91.2%，無起付線有封頂線政策下，年平均門診次數增加14.9%，無起付線無封頂線政策下，年平均門診次數增加95.8%。(4)和(5)列年門診費用兩階段回歸結果顯示，無起付線有封頂線對患者門診選擇的促進作用最大，但對年門診費用的影響最小，僅使得年門診費用上升了12.6%，而有起付線和封頂線使得年門診費用上升了130.7%，無起付線無封頂線使得年門診費用上升了26.9%。這一結果表明，無起付線盡管顯著提高了參保患者選擇門診就醫的概率，但患者年門診費用支出并不比有起付線的高。

表4 不同成本分擔機制的政策效應比較

(三)門診統籌對醫保基金配置的影響

表5回歸結果顯示，門診統籌顯著提高了年門診基金支出和年基金總支出，但對年住院基金支出有顯著負向影響，平均而言，年住院基金支出下降了3.6%。這意味著，門診共濟保障制度改革后，一方面會引導部分患者選擇門診服務，另一方面還會帶來住院統籌基金的節省，節省的統籌基金有助于提高門診保障待遇。

表5 門診統籌對醫保基金支出的影響

患者成本分擔結果表明，起付線政策對年住院基金支出具有顯著的正向影響，而無起付線政策對年住院基金支出具有顯著的負向影響。同時，本文還發現，無起付線有封頂線政策能夠帶來年基金總支出的節省，而相比較而言，起付線政策并未表現出很強的控費作用。

(四)門診統籌對患者醫療負擔的影響

表6中(1)-(8)列分別匯報了門診統籌對年總自付、年總自付占人均可支配收入比例、門診實際報銷比例以及總實際報銷比例的影響結果。其中，門診統籌可使年總自付支出顯著上升28.3%，門診費用實際報銷比例上升24.9%，總醫療費用實際報銷比例上升13.7%，但同時導致患者落入較高自付支出占比的可能性也越高。患者成本分擔回歸結果則表明，無起付線政策對患者自付醫療支出具有顯著的負向影響，同時還顯著降低了患者落入較高自付支出占比的概率。

表6 門診統籌對患者醫療負擔的影響

(五)穩健性檢驗

為了檢驗估計結果的穩健性，我們以年門診次數為例，采用三種方式進行：一是替換因變量，本文用患者年門診次數占年門診和住院總次數的比例替代年門診次數進行回歸檢驗。二是分樣本回歸，考慮到患者就診行為和醫療消費行為與其收入水平和當地經濟發展水平密切相關，我們根據患者所在參保地的城市類型(地級市、直轄市和省會)進行分樣本回歸。三是對樣本進行縮尾處理，由于樣本數據中患者年門診次數存在異常值，有可能影響本文的實證結果，因此我們對年門診次數進行1%分位上雙邊縮尾處理。三種穩健性檢驗方法均顯示，門診統籌對年門診次數具有顯著的正向影響，其中，無起付線有封頂線政策對年門診次數的促進作用相對小③。

(六)異質性分析

門診統籌的政策目標及可能產生的政策效應是釋放老年人的門診服務需求，以降低不必要的住院行為。因此，本文將患者年齡劃分為60歲及以上、60歲以下2個年齡段進行異質性分析。從表7結果可以看出，門診統籌顯著提高了兩類人群的門診次數和門診費用，但對60歲及以上老年人的影響更大。平均而言，門診統籌地區60歲及以上老年患者年門診次數接近未統籌地區的2.5倍，年門診費用上升125.9%；門診統籌地區60歲以下患者年門診次數接近未統籌地區的1.3倍，年門診費用上升85.7%。從不同成本分擔機制來看，門診報銷政策設計的不同對門診次數和門診費用也存在不同的影響，相比較而言，無起付線有封頂線政策使得老年患者年門診次數增加91.7%，年門診費用上升43.9%；卻使60歲以下患者年門診次數減少14.4%，年門診費用僅上升7.6%。

表7 分年齡異質性分析

五、結論與討論

本文主要發現有：門診統籌顯著提高了醫療服務利用，包括年門診次數和年門診費用；醫保報銷政策不同對醫療服務利用的影響存在差異，相比較而言，無起付線有封頂線政策并未導致年門診次數和年門診費用上漲的更多；門診統籌顯著提高了年醫保基金總支出，但顯著降低了年住院基金支出；門診統籌會帶來患者自付支出和實際報銷比例的“雙升高”；基于年齡的異質性分析結果表明，老年人群受門診統籌的影響更大，對門診醫療服務的需求也更高。

首先，總體來說，職工醫保門診共濟保障改革會帶來患者醫療服務利用的上升，但這本身也是政策改革的初衷，有證據表明門診服務和住院服務存在替代效應。[35]其次，職工醫保門診共濟保障改革是否會對醫保基金支出造成較大壓力，一方面取決于醫保報銷政策設計，另一方面取決于參保患者年齡結構。最后，職工醫保門診共濟保障改革有助于醫保資金優化配置，減少住院基金支出浪費。但這一方面需要各統籌區在政策設計時把握好門診保障水平，門診保障不足或門診保障過度，可能都非良策。另一方面也有待于各醫療機構門診服務能力的提升，特別是包括社區衛生服務中心在內的基層醫療機構。

基于此，本文提出以下政策建議：第一，為預防門診共濟保障制度引致的道德風險問題，實施按人頭、按病種的門診醫保支付方式，提高醫療機構門診醫療服務的積極性和健康管理的主動性，減少不必要的醫療服務供給。第二，老齡化問題是醫保基金支出面臨的巨大挑戰，實施門診統籌的同時，還應協同推進長期護理保險制度，解決老年人群長期的、連續性的醫療照護需求，緩解醫保基金支出壓力。第三，以小范圍試點、大范圍鋪開的改革策略，推動無起付線有封頂線門診報銷政策的實施。第四，將門診醫保支付納入基金監管范疇，打擊欺詐騙保，規范醫患行為，提高醫保基金使用效率。

致謝

感謝中國醫學科學院信息研究所張小娟、葉媛、彭博、劉陽對本文數據資料整理工作的貢獻。

注釋：

① 這三種類型均設有不同的報銷比例。如有的地區根據在職職工和退休職工身份的不同分別設置不同的報銷比例，有地地區根據醫院等級(一、二、三級)的不同分別設置不同的報銷比例，有的地區結合患者身份和就診醫院等級分別設置不同的報銷比例。為了研究方便，本文進行了簡化處理。

② 2017年國家醫療保險局尚未成立，職工醫保仍歸屬人社部門管理。

③ 受篇幅限制，穩健性回歸結果未列出，作者備索。