不同年齡段兒童免疫性血小板減少癥的臨床特點分析

王峰 娜斯曼·尼加提 段麗 倪瓚

【摘要】目的 探討兒童原發性免疫性血小板減少癥（ITP） 與年齡相關的臨床特點。 方法 回顧性分析257例ITP患兒的臨床資料，對< 1歲組、1 ～ 3歲組和> 3歲組的性別、發病季節、發病誘因、出血情況、初診時血小板參數、治療方法、療效及預后情況進行統計學分析。 結果 ①257例患兒中< 1歲118例（45.9%），1 ～ 3歲70例（27.2%），> 3歲69例（26.9%）。< 1歲組男女比例3.06∶1，但隨著年齡增長，男性百分率相對降低，女性百分率相對增高，< 1歲組與其他2組性別構成比比較差異有統計學意義（P均< 0.05/3）。②兒童ITP在各季節均可發病，但夏冬季相對較多，秋季最低，< 1歲組和> 3歲組發病有明顯的季節性，而1 ～ 3歲組各季節持平。> 3歲組與其他2組發病季節比較差異有統計學意義（P均< 0.05/3）。③患兒中52.9%有前驅感染史，以呼吸道感染為主，11.3%有疫苗接種史，< 1歲組發病誘因中疫苗接種史高于其他2組（P均< 0.05/3）。< 1歲組與其他2組發病誘因比較差異有統計學意義（P均< 0.05/3）。④臨床表現以皮膚黏膜出血為主，< 1歲組尤甚，> 3歲組鼻出血比例較高，3組間出血情況比較差異均有統計學意義（P均< 0.05/3）。⑤初診時均有血小板計數（PLT）、血小板比容（PCT）降低，平均血小板體積（MPV）、血小板體積分布寬度（PDW）升高，< 1歲組前兩者明顯下降，> 3歲組后兩者明顯升高（P均< 0.05/3）。⑥在治療方式中，< 1歲組靜脈注射Ig（IVIG）使用比例高于其他2組，而> 3歲組IVIG聯用激素的比例更高（P均< 0.05/3）。經初始同種治療，< 1歲組完全反應率高于其他年齡組，尤其是初始治療3 d后更顯著（P均< 0.05/3）。⑦慢性ITP發病率隨年齡增大而增多，< 1歲組慢性病例比例最低（P均< 0.05/3）。結論 < 1歲ITP患兒百分率最高，且男性高于女性。ITP夏冬季多發，秋季最少。ITP患兒臨床表現以皮膚黏膜出血為主。大多數患兒有發病誘因，< 1歲患兒以疫苗接種最常見。< 1歲患兒的初始血小板參數PLT與PCT明顯下降，> 3歲患兒的MPV與PDW明顯升高。< 1歲患兒初始治療3 d后完全反應率最高，轉為慢性ITP的比例最低。

【關鍵詞】免疫性血小板減少癥;兒童;臨床特點;年齡

Clinical characteristics of immune thrombocytopenia in children of different ages Wang Feng， Nasiman.Nijiati， Duan Li， Ni Zan. Department of Pediatric Rheumatology， Zhuhai Center for Maternal and Child Health Care， Zhuhai 519000， China

Corresponding author， Nasiman.Nijiati， E-mail： nsm1023@163.com

【Abstract】Objective To investigate the age-related clinical features of childhood primary immune thrombocytopenia （ITP）. Methods Clinical data of 257 children with ITP admitted to Zhuhai Center for Maternal and Child Health Care from 2013 to 2019 were retrospectively analyzed. The gender， onset season， onset inducement， bleeding situation， platelet parameters at first diagnosis， treatment method， efficacy and prognosis were statistically analyzed among the < 1， 1-3 and >3 year-old groups. Results Among 257 children， 118 cases （45.9%） were aged < 1 year， 70 cases （27.2%） aged 1-3 years and 69 cases （26.9%） aged >3 years. The male-to-female ratio in the < 1 year-old group was 3.06∶1. The prevalence of ITP in boys was decreased， whereas that of girls was increased over aging. The male-to-female ratio significantly differed between the < 1 year-old group and the other two groups （both P < 0.05/3）. ITP could occur in children in all seasons， which was more frequent in summer and winter， and the lowest in autumn. The seasonal onset of ITP in the < 1 and > 3 year-old groups was pronounced， whereas the incidence of ITP was almost the same throughout the year in the 1-3 year-old group. There was a significant difference in the onset season between the > 3 year-old group and the other two groups （both P < 0.05/3）. Among 257 children， 52.92% of them had a history of pre-infection， primarily respiratory tract infection， and 11.3% had a history of vaccination. The history of vaccination in < 1 year-old group was significantly higher than those of the other two groups （both P < 0.05/3）. There was a significant difference regarding the onset inducement between the 1 year-old and the other two groups （both P < 0.05/3）. The clinical manifestations were mainly skin and mucosal bleeding， especially in the < 1 year-old group. And there was a higher proportion of nose bleeding in the >3 year-old group. There was a significant difference in bleeding among three groups （all P < 0.05/3）. Upon initial admission， the platelet count （PLT） and plateletcrit （PCT） were decreased， while mean platelet volume （MPV） and platelet distribution width （PDW） were increased. The PLT and PCT were significantly decreased in the < 1 year-old group and remarkably increased in the >3 year-old group （both P < 0.05/3）. In terms of treatment methods， the percentage of IVIG administration in the < 1 year-old group was significantly higher than those in the other two groups （both P < 0.05/3）. The proportion of IVIG combined with hormone usage in the >3 year-old group was the highest （all P < 0.05/3）. The complete response rate in the < 1 year-old group was significantly higher than those in the other two groups， especially at 3 d after initial treatment （all P < 0.05/3）. The incidence of chronic ITP was increased over aging. The proportion of chronic ITP was the lowest in the < 1 year-old group （all P < 0.05/3）. Conclusions The incidence of ITP is the highest in children aged < 1 year， and the incidence of male is higher than that of female counterparts. The incidence of ITP is obviously seasonal with the highest incidence in summer and winter， and the lowest in autumn. The main clinical manifestations of ITP in children are skin and mucosal bleeding. Most children have onset inducement factors. A history of vaccination is the most common inducement factor in children aged < 1 year. The initial platelet parameters of PLT and PCT are significantly decreased in children aged < 1 year， and MPV and PDW are considerably elevated in those aged >3 years. The complete response rate is the highest and the proportion of chronic ITP is the lowest in the < 1 year-old group at 3 d after initial treatment.

【Key words】Immune thrombocytopenia; Children; Clinical feature; age

免疫性血小板減少癥（ITP） 是兒童時期常見的出血性疾病，每年發病率為4/100 000 ～

5/100 000。ITP病因與發病機制至今未完全明確，兒童ITP多為急性，預后良好，但仍有20%左右可能發展為慢性，且緩解時間不確定[1]。ITP患兒在各個年齡段均可發病，但不同年齡段又有各自相應的臨床特征。本研究組通過回顧性分析257例ITP患兒的臨床資料，總結了ITP患兒與年齡相關的臨床特點，現將結果報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集廣東省珠海市婦幼保健院2013年1月至2019年12月收治的257例ITP患兒的臨床資料，ITP診斷標準參照2019年版《兒童原發性免疫性血小板減少癥診療規范》（《診療規范》），根據病史、臨床表現及實驗室檢查明確ITP診斷[1]。新診斷ITP者（病程< 3個月）228例，持續性ITP者（病程3 ～ 12個月）15例，慢性ITP者（病程> 12個月）14例，均符合《診療規范》的診斷標準。所有患兒的初始治療均在本院，持續性和慢性患兒均在本院隨診且資料完整。所有患兒排除其他繼發性血小板減少癥，如低增生性白血病、以血小板減少為首發表現的再生障礙性貧血、脾功能亢進所致血小板減少以及遺傳性血小板減少癥等。將257例分為以下3組：< 1歲組118例，中位年齡4個月（1 ～ 11個月）;1 ～ 3歲組70例，中位年齡20個月（12 ～ 35個月）;> 3歲組69例，中位年齡5歲（3.08 ～ 13.25歲）。

二、治療方案

治療方案的實施不僅參考血小板計數（PLT），更關注出血癥狀：①PLT≥20×109/L，無活動性出血時，先觀察隨訪。②PLT< 20×109/L伴活動性出血時，予潑尼松[1.5 ～ 2.0 mg/（kg·d）]或丙種球蛋白[0.4 ～ 1.0 g/（kg·d）、2 ～ 5 d]靜脈滴注，待PLT≥100×109/L持續1 ～ 2周后，逐漸減量糖皮質激素（激素）直至停藥，療程4 ～ 6周。③PLT< 10×109/L和（或）存在危及生命的出血，予大劑量甲潑尼龍[10 ～ 30 mg/（kg·d）、3 d]和（或）丙種球蛋白[1.0 g/（kg·d）、2 ～ 3 d]沖擊治療，之后予潑尼松1.5 ～ 2 mg/（kg·d）口服，PLT≥100×109/L持續1 ～ 2周后，激素減量同前，療程約4 ～ 6周，酌情輸注血小板。④慢性ITP患兒初始治療按上述方案，每1 ～ 2周復查血常規，若PLT≥20×109/L，無活動性出血時，先觀察，無須處理;若PLT< 20×109/L伴活動性出血，予丙種球蛋白[0.5 g /（kg·d）、1 d] 靜脈滴注、1次/月，使PLT維持于30×109 ～ 50×109/L;若PLT< 10×109/L和（或）存在危及生命的出血，按方案③處理。

三、療效判定

依據《診療規范》對療效進行判定：①完全反應，治療后PLT≥100×109/L，無出血。②反應，治療后PLT為30×109 ～ 100×109/L且至少比基礎PLT增加2倍，無出血。③無效，治療后PLT< 30×109/L或者PLT增加不到基礎值的2倍或者有出血。結合ITP短期有效（2 ～ 4周）的特點，設置2個評估療效的時間點，即初始治療3 d后和激素治療4周后。

四、統計學處理

應用SPSS 24.0進行數據分析。計數資料以例（%）表示，無序分類資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗，兩兩比較采用Bonferroni法。計量資料采用? 表示，各組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法，α = 0.05。

結果

一、年齡分布與性別比例

257例患兒中< 1歲118例（45.9%），1 ～ 3歲70例（27.2%），> 3歲69例（26.9%）。< 1歲組男89例（75.42%），女29例（24.6%），男女比例3.06∶1;1 ～ 3歲組男41例（58.6%），女29例（41.4%），男女比例1.41∶1;> 3歲組男40例（58.0%），女29例（42.0%），男女比例1.38∶1，各年齡組性別構成比比較，< 1歲組與1 ～ 3歲組、< 1歲組與> 3歲組性別分布比較差異均有統計學意義（χ2 = 5.849，P = 0.016;χ2 = 6.198，P = 0.013），1 ～ 3歲組與> 3歲組性別分布差異無統計學意義（χ2 = 0.005，P = 0.943）。

二、發病季節

257例中春季發病59例（23.0%），夏季發病82例（31.9%），秋季發病44例（17.1%），冬季發病72例（28.0%）。各年齡組發病季節比較，<

1歲組與1 ～ 3歲組比較差異無統計學意義（χ2 = 2.710，P = 0.439），< 1歲組與> 3歲組、1 ～ 3歲組與> 3歲組比較差異均有統計學意義（χ2 = 10.443，P = 0.015;χ2 = 11.018，P = 0.012），見圖1。

三、發病誘因

257例ITP中136例（52.9%）有前驅感染史，其中86例（33.5%）為呼吸道感染（上呼吸道感染53例、支氣管炎33例），腸道感染10例（3.9%），其他感染5例（2.0%）。有疫苗接種史29例（11.3%），接種時間均為發病前2周內，接種的疫苗包括：百白破疫苗16例、乙肝疫苗6例、流感疫苗3例、麻疹疫苗2例、麻腮風疫苗2例。無明顯誘因者92例（35.8%）。各年齡組發病誘因比較，< 1歲組與1 ～ 3歲組、< 1歲組與> 3歲組比較差異有統計學意義（χ2 = 11.465，P = 0.003;χ2 = 14.464，P = 0.001），1 ～ 3歲組與> 3歲組比較差異無統計學意義（χ2 = 0.589，P = 0.745），見表1。

四、出血情況

257例ITP患兒中無出血表現38例（14.8%），余219例（85.2%）均有不同程度的出血。各年齡組出血情況比較，< 1歲組與1 ～ 3歲組、< 1歲組與> 3歲組、1 ～ 3歲組與> 3歲組比較差異均有統計學意義（χ2 = 19.927，P = 0.001;χ2 = 15.579，P = 0.004;χ2 = 13.213，P = 0.010），主要臨床表現為皮膚黏膜出血，< 1歲組尤甚，3歲組鼻出血比例相對高，見表2。

五、初診時血小板參數

各年齡組患兒入院時血小板參數指標比較見表3，< 1歲組的PLT、血小板比容（PCT）明顯降低，與其他2組比較差異有統計學意義（P < 0.05/3），而> 3歲組的平均血小板體積（MPV）、血小板體積分布寬度（PDW）升高更顯著，與其他2組比較差異有統計學意義（P < 0.05/3）。

六、治療方法

257例中單用丙種球蛋白188例（73.2%），靜脈注射Ig（IVIG）聯用激素23例（8.9%），單用激素1例（0.4%），無治療45例（17.5%）。3組治療方法的比較，< 1歲組與1 ～ 3歲組、1 ～ 3歲組與> 3歲組比較差異無統計學意義（χ2 = 4.131，P = 0.127;χ2 = 6.810，P = 0.078），< 1歲組與> 3歲組比較差異有統計學意義（χ2 = 13.213，P = 0.010）。< 1歲組用IVIG比例高于其他2組，而> 3歲組IVIG聯用激素的比例更高，見表4。

七、療效評估情況

各年齡組初始治療3 d后療效評估情況比較，< 1歲組與1 ～ 3歲組、< 1歲組與> 3歲組比較差異有統計學意義（Z = -3.338，P = 0.001;Z = -3.813，P < 0.001），< 1歲組初始治療3 d后完全反應率明顯高于其他2組。1 ～ 3歲組與> 3歲組比較差異無統計學意義（Z = -0.481，P = 0.630）。各年齡組激素治療4周后療效評估情況比較，< 1歲組與1 ～ 3歲組、< 1歲組與> 3歲組、1 ～ 3歲組與> 3歲組比較差異均無統計學意義（Z = -0.415，P = 0.678;Z = -0.845，P = 0.398;Z = -0.537，P = 0.592），見表5。

八、預后情況

各年齡組隨訪1年的預后情況比較，< 1歲組與1 ～ 3歲組、< 1歲組與> 3歲組比較差異均有統計學意義（χ2 = 9.599，P = 0.008;χ2 = 19.012，P 3歲組比較差異無統計學意義（χ2 = 3.682，P = 0.159），> 3歲組慢性病例發生率明顯高于其他2組，< 1歲組最低，見表6。

討論

ITP可出現在兒童的不同年齡段，ITP的發生與患兒的性別、年齡有關，年齡越小，發病率越高，且以男性為主[2]。本研究顯示< 1歲組男女比例3.06∶1，但隨著年齡增長，男性ITP百分率由75.4%降至58.0%，而女性的百分率由24.6%升至42.0%，與張劉仟等[3]的報道一致，具體原因及機制尚未清楚。但< 1歲組占比高于其他2組，考慮原因可能為嬰兒適應環境的能力較差，免疫系統尚未發育完善，預防接種又主要集中在該年齡段，而ITP的發病與免疫異常息息相關。另外本研究顯示兒童ITP在各季節均可發病，但夏冬季占比相對較高，秋季最低，考慮可能與南方地區夏冬季易患病毒感染性疾病有關，與國際兒童ITP工作組（ICIS）的全球范圍研究顯示的8月份及12月份為ITP發病高峰期一致[4]。各年齡組發病季節也有明顯差異，< 1歲組和> 3歲組發病有明顯的季節性，而1 ～ 3歲組全年發病持平，考慮原因可能是< 1歲組免疫功能相對低下，容易感染季節性疾病，而> 3歲組上幼兒園和上學參加群體性活動，增加了感染性疾病的風險，1 ～ 3歲組居家較多，受流行性疾病的影響相對小。但也有研究者認為ITP的發病在各季節無差異[5]。各個研究中ITP的季節高發性略有差異可能與各地區受地理、環境和氣候的影響而導致流行的病原體不盡相同有關。

ITP患兒發病前1周或數周常有前驅感染或疫苗接種史等誘發因素，稱為API（antecedent of preceding illness），研究顯示API在急性ITP中更常見，且有API者預后好[6]。本研究的患兒52.9%有前驅感染史，且多為呼吸道感染，11.3%有疫苗接種史，< 1歲組發病誘因中疫苗接種史明顯高于其他2組。1歲內是疫苗接種的高峰期，發生ITP的相關疫苗多為麻疹疫苗、百白破疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗和麻腮風疫苗。有報道顯示接種麻腮風疫苗有可能面臨較高的ITP發生風險[7]。目前對于預防接種與ITP的相關性尚無特異性的實驗室檢測指標，僅能從兩者的時間關聯性方面作出推斷。本研究還表明在治療方式中，< 1歲組使用IVIG比例高于其他2組，而> 3歲組IVIG聯用激素的比例更高。另外在初始同種治療方式下，< 1歲組完全反應比例高于其他年齡組，與文獻報道一致，提示ITP的治療效果與年齡密切相關，這可能與患兒年齡越小以急性起病居多有關[8]。

本研究顯示，慢性ITP發病率隨年齡增長而增高，< 1歲組慢性病例很少，與文獻報道一致[9]。有研究者認為年齡< 1歲的患兒預后良好，慢性ITP發病率低，容易自發緩解，所以年齡是慢性ITP預后的預測指標之一。

有研究者指出，血小板參數在血小板減少性疾病的診斷和療效評價中發揮著重要作用[10]。在血小板4項參數中，PLT反映了血小板生成與破壞情況以及出凝血狀況，PCT與PLT變化一致，MPV反映了血小板的大小或體積，能夠反映骨髓中巨核細胞增生和血小板生成的情況。血小板破壞增加時，刺激骨髓產生新的血小板，MPV可增大。PDW反映血小板體積差異的程度，PDW與MPV呈正相關。本研究結果顯示ITP患兒典型的指標變化為PLT、PCT降低而MPV、PDW升高，< 1歲組PLT、PCT降低明顯，> 3歲組MPV、PDW升高明顯。所以血小板參數是評估ITP病情的最常用、簡便和重要的輔助指標。

綜上所述，ITP的臨床特征、預后與年齡密切相關，在臨床工作中應關注不同年齡段ITP患兒的臨床特點，區別對待，選擇個體化、合理有效的治療方案。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-03-29）

（本文編輯：洪悅民）