血透患者右無名靜脈損傷后超長時活動性出血一例

陳汝滿 白亞飛 李洪

【摘要】血液透析中心靜脈導管插管導致靜脈損傷繼發(fā)局部血腫是常見并發(fā)癥，但圍插管期無癥狀、插管后數(shù)月出現(xiàn)氣管壓迫、危及生命的活動性出血少見。該文報道一例45歲男性患者，因右側頸內(nèi)靜脈置管后4個月出現(xiàn)右側無名靜脈嚴重活動性出血、縱隔血腫壓迫氣管，經(jīng)過控制血壓、減少容量負荷、關閉同側內(nèi)瘺后出血停止、最后血腫吸收。該例提示應重視深靜脈置管穿刺損傷引發(fā)縱隔血腫的可能性，尤其在穿刺不順利時應當立即行胸片、CT或超聲檢查，以減少漏診和誤診。

【關鍵詞】血液透析導管;插管;無名靜脈;活動性出血;縱隔血腫

prolonged active hemorrhage after right innominate vein injury patient with hemodialysis： a case report Chen Ruman，Bai Yafei，Li Hong. Department of blood purification， Hainan General hospital（Hainan Affiliated Hospital of Hainan Medical University）， Haikou 570311， China

Corresponding author， Li Hong， E-mail： hpph01@163.com

【Abstract】Local hematoma is a common complication secondary to central venous catheter intubation during hemodialysis.? However， it is rare to have asymptomatic peri-intubation， tracheal compression and life-threatening active bleeding occur at several months after catheterization.This paper reports a 45-year-old male patient with severe active bleeding of right innominate vein and mediastinal hematoma compressing trachea 4 months after right internal jugular vein catheterization. After controlling blood pressure， reducing volume load， closing ipsilateral autogenous arteriovenous fistula， bleeding stopped and hematoma absorbed finally.This case suggests that extensive attention should be paid to the possibility of mediastinal hematoma caused by deep vein catheterization injury. Especially if the puncture is not successful， chest X-ray， CT scan or ultrasound examination should be performed immediately to reduce the risk of missing diagnosis and misdiagnosis.

【Key words】Hemodialysis catheter; Catheterization; Innominate vein; Active bleeding;

Mediastinal hematoma

維持性血液透析（MHD）患者，在動靜脈內(nèi)瘺（AVF）成熟過渡期、腎移植前過渡期或因自身血管原因、心功能差、生命有限等而使用透析導管作為MHD血管通路。靜脈置管導致靜脈損傷繼發(fā)局部血腫是常見并發(fā)癥。但圍插管期無癥狀、插管后數(shù)月出現(xiàn)氣管壓迫、危及生命的活動性出血少見。我院收治1例右無名靜脈穿刺置管損傷后超長時活動性出血罕見病例，現(xiàn)報道如下。

病例資料

一、主訴和現(xiàn)病史

患者男，45歲。因嘔吐、乏力、氣促2個月于2019年1月31日入院，診斷為“慢性腎炎、慢性腎臟病5期、肺部感染、慢性心功能不全”，需有隧道滌綸套導管（TCC）為過渡性通路行血液透析[1-2]。在超聲引導下穿刺右側頸內(nèi)靜脈，術中患者稱右胸痛而停止手術，未置入導管，觀察手術局部和全身均無腫脹、滲血等異常，1周后再次在超聲引導下穿刺，順利置入1條美敦力palindrome 36 cm導管，術后次日胸片顯示沿右側頸內(nèi)靜脈入口穿刺點到第4肋縱隔內(nèi)4 cm×5 cm血腫，導管尖端位于右心房中部（圖1A），導管行程流暢，頸部無紅、腫、痛及氣管偏移等癥狀，未重視和追蹤;患者因導管透析3個月導管功能良好、全身狀態(tài)及心肺功能改善，擬建立AVF。因左前臂中段頭靜脈塌陷，并呈網(wǎng)狀分布，考慮后期內(nèi)瘺成熟困難，予建立右腕部R-C AVF。術后1個月余右上肢淺表靜脈曲張并逐漸出現(xiàn)腫脹，伴間斷胸痛、胸悶、氣促，疑TCC導致內(nèi)瘺流出道狹窄，拔除TCC啟用AVF行血液透析，上述癥狀暫時緩解，20余日后因“氣促及右上胸痛加重、伴右上臂輕度腫脹”步行入院。

二、體格檢查

體溫36.5℃，血壓155/98 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），脈搏72次/分，呼吸18次/分，右側頸部豐滿、氣管左偏，右上胸體表靜脈曲張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性。右上臂腫脹、動靜脈內(nèi)瘺全程靜脈曲張。

三、輔助檢查

CT顯示右上縱隔血腫，氣管左偏（圖1B），數(shù)字減影血管造影（DSA）造影發(fā)現(xiàn)右側無名靜脈側壁有2 mm左右小孔活動性出血，頸部淺表靜脈怒張（圖1C），彩色多普勒超聲（彩超）也顯示類似結果（圖2A）。

四、診斷和治療

診斷：慢性腎臟病5期;右無名靜脈針刺傷伴活動性出血;縱隔血腫?；颊咭蚪?jīng)濟困難不同意置入覆膜支架止血治療;為減輕動靜脈內(nèi)瘺建立后左向右分流對中心靜脈產(chǎn)生的壓力、減少出血，急診行“右腕部動靜脈內(nèi)瘺結扎術”，以右側股靜脈TCC行無肝素血液透析，血壓控制在正常范圍，減少容量負荷，嚴密觀察相關癥狀、體征，反復復查胸部增強CT和頸部血管超聲1月余，患者癥狀無加重、胸部CT血腫無增大、頸部血管超聲活動性出血停止（圖2B）后轉門診;依然不定期檢查胸部CT和血管超聲，右縱隔血腫緩慢吸收變小，患者日常生活等無影響。13個月后彩超（圖2C）及增強CT檢查（圖1D），右無名靜脈閉合，縱隔血腫減小到2.9 cm×2.8 cm并部分鈣化，予左腕部建立R-C AVF并順利成熟使用。18個月后再次彩超示血腫進一步縮小、鈣化（圖2D）。

討論

血液透析患者心肺功能差、肺部嚴重感染又急需透析時，常常需要TCC過渡，待心肺功能允許時再建立AVF。

透析靜脈置管并發(fā)癥分為急性和延遲性相關并發(fā)癥，又可細分為感染性、血栓性和機械性并發(fā)癥，而機械性并發(fā)癥中縱隔大血腫比較罕見[3]。置管時注射麻醉藥和穿刺血管時穿刺針在同一中心靜脈上可以多次反復出入而遺留小孔、滲血，穿刺針成角斜行進入靜脈時可以劃破血管留下比穿刺針本身直徑大的破孔，尤其是操作者超聲引導僅僅在平面內(nèi)而不能保證平面外實時引導時，但通常在局部按壓后不再繼續(xù)發(fā)展。如患者損傷點在不可壓迫的胸部中心靜脈，加上高血壓、容量負荷過高、透析肝素使用，可延長出血時間;同側內(nèi)瘺建立后，動靜脈之間的左向右分流、動脈內(nèi)壓力立刻傳輸?shù)搅鞒龅漓o脈，也可導致出血時間延長、出血量加重。本例患者損傷點在右無名靜脈，TCC手術后4個月才發(fā)現(xiàn)頸部活動性出血、進行性增大的縱隔血腫更為少見。

導管相關感染性、血栓性并發(fā)癥報道較多且有相關的操作規(guī)范及建議，但機械性并發(fā)癥報告較少且無相關操作規(guī)范[4]?；顒有猿鲅?、巨大的縱隔血腫出現(xiàn)后正確的治療應該置入腹膜支架止血并保存右側無名靜脈[5]。該患者因經(jīng)濟困難拒絕接受腔內(nèi)止血治療，但在醫(yī)護人員嚴密監(jiān)控和隨訪下，長期進行無肝素透析、控制血容量和血壓，由于血管破口小而且在靜脈壁，相鄰縱隔組織有張力、局部血腫壓迫作用，最終患者出血停止、病灶鈣化，實為僥幸。若血腫進行性增大，壓迫氣管引起呼吸困難，應先行高級生命支持，維持患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，盡早介入治療或胸腔鏡或外科開放手術修補血管破口，清除血腫;若手術風險極高，可暫緩，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白及凝血功能等指標，期間無肝素透析治療，待血腫機化、水分吸收，解除壓迫癥狀，但也有報道血腫機化纖維化后遺留氣管永久性狹窄，形成膿腫導致反復高熱、感染難以控制、并發(fā)呼吸機依賴、脫機困難和增加醫(yī)療費用等新的問題[6]。

筆者體會：①血液透析導管置入手術盡量在超聲實時定位而不是半定位下穿刺、DSA直視下進行導管置入操作以減少誤判、誤穿或者導絲走形異常導致的不良后果;②術前正常的凝血功能、血小板計數(shù)以及良好的血壓控制也是防止血腫形成及進一步增大的重要預防措施;③穿刺針刺傷胸部深靜脈不可壓迫部位形成血腫機會大，尤其是新手斜角進針;④該患者第1次置管胸痛劇烈，當時應該檢查胸片、CT或超聲以明確原因;⑤置入導管后發(fā)現(xiàn)血腫應該持續(xù)關注直至安全，而不是盲目認為靜脈出血導致的血腫都會自行“吸收”;⑥患者右側上肢腫脹、胸痛時應強力推薦患者依從做相關檢查而不是將就患者簡單拔管;⑦TCC置入后如非必須，避免同側建立AVF。

參 考 文 獻

[1] Lok C E， Huber T S， Lee T， Shenoy S， Yevzlin A S， Abreo K， Allon M， Asif A， Astor B C， Glickman M H， Graham J， Moist L M， Rajan D K， Roberts C， Vachharajani T J， Valentini R P; National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for vascular access： 2019 update. Am J Kidney Dis，2020，75（4 Suppl 2）：S1-S164.

[2] 中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心分會血管通路工作組.中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）.中國血液凈化，2019，18（6）：365-381.

[3] Bj?rkander M， Bentzer P， Sch?tt U， Broman M E， Kander T. Mechanical complications of central venous catheter insertions： a retrospective multicenter study of incidence and risks. Acta Anaesthesiol Scand，2019，63（1）：61-68.

[4] Iordanou S， Middleton N， Papathanassoglou E， Palazis L， Raftopoulos V. Should the CDCs recommendations for promptly removing unnecessary centrally inserted central catheters be enhanced？ Ultrasound-guided peripheral venous cannulation to fully comply. J Vasc Access，2020，21（1）：86-91.

[5] 陳宇，劉昌偉，鄭月宏，李擁軍，邵江，劉暴. 鎖骨下動脈瘤的腔內(nèi)治療.中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（5）：444-447.

[6] Sarach J， Zschokke I， Melcher G A. A life-threatening mediastinal hematoma after central venous port system implantation. Am J Case Rep，2015，16：904-907.

（收稿日期：2021-06-05）

（本文編輯：楊江瑜）