鄉村振興戰略下農村公共醫療服務供給路徑優化研究

羅志紅 孫伯垚

摘? 要：農村醫療服務是農村公共服務的重要組成部分，提高農村醫療服務水平對于推動農村全面發展，落實鄉村振興戰略有著重要意義。本文從供給角度分析目前農村醫療服務存在的城鄉差距較大、缺乏需求表達機制、社會資源參與效率低等問題，建議通過增加資金扶持力度，加強農村人才培養，建立需求表達機制等多條優化路徑，加快完善以農民需求為主導的農村公共醫療服務體系。

關鍵詞：鄉村振興? ?醫療資源供給? ?需求表達機制? ?優化路徑

一、前言

黨的十九大報告提出“鄉村振興”戰略，強調堅持農民主體地位，完善基層公共服務建設，推動農業農村現代化發展。習近平總書記也指出人民健康是國家富強的重要標志，要完善相應的醫療服務政策以實現國富民強的目標。

政府作為建立農村醫療服務體系的主要力量，一方面應同步引入市場機制激發醫療系統活力（Kanak Gautam，2005），另一方面還應引導社會力量廣泛參與（韓俊江、王勝子，2015）。我國農村醫療服務體系的建設仍處于完善和建設中，不論是從供給側視角的鄉村振興戰略角度（林建，2020）和“健康中國”戰略角度（李立清、龔君，2020）分析，還是從需求側視角的老年人醫療需求（肖守淵，2021）等角度分析，當前農村醫療服務體系都存在城鄉服務差距較大（楊遠根，2020）、供給主體單一（衛家希，2020）等問題。針對這些問題，學界提出了吸引人才回流（李博，2020），建立有效的需求表達機制（喬俊峰，2017）等建議措施。

綜上所述，建立農村醫療服務體系是提升農民健康水平的重要手段，也是振興鄉村的重要途徑。目前我國農村醫療服務體系尚待完善，也鮮有學者從需求表達機制的角度分析當前農村醫療服務現狀并提出優化措施。本文將基于鄉村振興戰略，從供給側視角發現問題，解析原因，提出方案。

二、我國農村公共醫療服務取得的主要成就

（一）農村衛生醫療服務體系從無到有，農民看病有設施

近年來，我國的農村醫療服務體系逐漸擴大和優化：根據《中國衛生健康統計年鑒》，截至2020年底，鄉鎮衛生院和村衛生院數量達到644590所，2016—2020年，每千農村人口擁有鄉鎮衛生院床位數由1.27張增至1.52張，增幅19.69%;在醫療人員方面，鄉鎮衛生院衛生人員數從132.1萬人增加到148.1萬人，增幅12.1%。其中，執業（助理）醫師增加近6.5萬人，增幅14%左右。農村基層醫療服務機構衛生醫療人員數量和素質都有所上升。

（二）醫保覆蓋全面鋪開，農民看病有底氣

2020年新農合醫保制度與城市居民基本醫保合并為城鄉居民醫保，從2002年提出新農合醫保政策到2017年新農合參合率達到 100%，在15年時間里，中國已建立起全球最大的基礎醫療保障體系，參保人數超過13.6億人。除此之外，以城鄉基本醫保作為基礎，各級政府正在建立完善多險種在內的農村人口醫療保障體系，減輕農村病患就醫診治的經濟壓力，防止農村人口因病返貧。

（三）預防意識增強，普及疫苗接種，農民少得病

我國早期農村地區由于衛生情況堪憂、農民防治意識差、疫苗短缺等綜合情況，傳染病流行。近年來，隨著我國衛生醫療部門推進對農村地區流行傳染病的防治，逐步杜絕了多種傳染病在農村的泛濫，其他常見傳染病也逐步減少。2020年我國甲乙類傳染病綜合發病率為190.4/10萬，死亡率1.9/10萬，新生嬰兒死亡率降至5.4‰，預期壽命超過77歲。這些成就的取得都和幾十年的農村衛生環境治理、疫苗普及接種、傳染病防治教育工作密不可分。

三、我國農村醫療服務供給發展障礙

（一）城鄉醫療服務資源不平衡

城鄉醫療服務基礎設施差距明顯，因此本文以較有代表性的床位數（“每千人醫療衛生機構床位數”以下簡稱為“床位數”）作為基礎醫療設施的代表進行對比。2015-2019年，城市地區的床位數從8.27張增長到8.78張，增幅6%左右，相對的農村地區床位數增幅近30%，從3.71張增長到了4.81張。在這5年期間，由于農村地區床位數增速明顯高于城市地區，因此縮小了城鄉床位數的部分差距（14.86%）。然而從床位數的絕對數量上來看，2019年城市床位數高于農村床位數3.97張，兩者數量之比接近1：2（見圖1）。

隨著農村人才外流，城鄉醫療在人才資源方面的差距呈擴大的趨勢。2015—2019年，城市衛生技術人員增加了1318172人，增幅31.24%，農村衛生技術人員增加了828301人，增幅19.63%。農村地區增速明顯低于城市地區，僅5年時間城鄉衛生技術人員數量差距從442683人擴大到932554人（見圖2）。

（二）需求表達機制缺乏

建立需求表達機制是高效供給醫療服務的重要條件，其運作方式以農民自發通過需求表達渠道提出醫療需求開始，之后對信息進行收集處理，最后政府針對性進行醫療體系建設和醫療資源調配（見圖3）。目前，我國醫療服務資源的供給方式主要通過政府判斷基層需求進而分配供給醫療服務資源，限制了資源使用效率?，F存的需求表達渠道比較傳統，通過基層機構收集需求信息，存在諸多缺陷，未能形成暢通高效的表達渠道。而結合“互聯網+”等信息技術構建的新型表達渠道尚未成型，國內缺少機構組織推進研發相關平臺技術。

（三）醫療保障系統存在缺陷

我國現存的農村醫療保障體系存在的缺陷首先是目前的醫療保障體系覆蓋的疾病種類較少，而且部分醫療項目和藥品不在保障范圍之內。其次各地區保障力度不同，由于地區經濟發展情況不同和農村人口繳納基數差異造成各地區政府財政支持力度和對應政策都不同。以2019年江西、北京、湖北、廣東四個省份鎮衛生院的醫療費用報銷情況為例，江西省門診費用報銷比例為40%，報銷年最高限額5000元。北京市門診費用報銷比例為55%，每年報銷限額為3000元。湖北省門診費用報銷比例為50%，報銷年限額為400元。廣東省門診費用報銷比例為60%，報銷年限額為600元（表1）。對于經濟實力較弱的地區，較低的保障力度會加劇農村病患經濟壓力，削弱醫保對于農村健康水平的促進作用，降低農村醫療服務實施效率，阻礙鄉村振興戰略的推進。

（四）社會資源參與效率低

隨著市場經濟推進，社會資源開始以私營醫院等方式參與醫療體系的建設，并且近幾年私營醫院的數量超過了公立醫院，占據了醫院總數的6成以上。然而近5年來私營醫院診療人次數增長緩慢，2020年私營醫院就診人次僅有5.3億人次，其就診人次只占總數的16%。這導致了大量醫療資源閑置，降低了社會資源參與農村醫療服務體系建設的效率。

四、我國農村醫療服務發展障礙背后的成因

（一）資金投入力度不足

幾十年的城鄉二元經濟結構導致我國城鄉經濟不均衡發展，兩者之間的醫療服務資源有較大差距。目前農村公共醫療服務的建設需要各級政府持續投入大量資金。而且，隨著現代化農村的推進，農村醫療服務的高效供給也需要結合“互聯網+”等技術。但目前資金主要的使用方向都是直接補貼病患醫療費用等方面，對建立信息化平臺或者成立第三方機構的資金支持較少，減緩了農村醫療服務的信息化建設。

（二）相關政策待完善

推進基層衛生機構建立是黨的十九大報告提出的工作重點之一，為了落實推動農村醫療服務體系建設，我國又出臺了《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》等政策文件，但是仍缺少更全面深入的相關政策法規。以醫療保障為例，隨著醫療技術水平的提高，目前基礎醫保覆蓋范圍逐漸無法滿足病患的診治需求，導致部分病患需要承擔較大的經濟負擔。社會資源參與農村醫療服務體系建設的政策也同樣缺乏，社會醫療機構缺少積極的鼓勵性政策，醫療服務公益性被忽視，難以作為醫療服務體系的重要組成部分發揮功能。

（三）人才資源匱乏

隨著近些年城鄉經濟差距加大、各城市加強人才引進等新形勢的出現，農村人才外流趨勢愈演愈烈。農村地區晉升機制不完善、周邊設施不完備等現狀，也導致城市醫療人才難以在農村扎根。同時，由于缺乏合理的派遣機制，派遣城市醫療人才前往農村地區容易造成專業不對口、原有醫療體系破壞等次生問題，對建立農村醫療人才培養和派遣機制形成反作用力。

（四）表達機制缺乏的多方面因素

由于我國人口基數較大，主動進行基層需求調研較為困難。目前主要通過基層組織和基層政府被動收集整理需求表達信息，導致表達渠道缺少維護和有效利用，而建立新型信息化的表達機制可以參考借鑒的案例較少，缺少相應的政策指導幫助。而對于建立新型信息化表達機制，部分農民認為學習成本較高且無法獲得直觀收益，對其持抵觸情緒。

五、優化措施及建議

（一）增加資金扶持力度，填補城鄉差距

城鄉醫療資源的差距主要是由于經濟發展不均衡造成的，各級政府應加大資金扶持力度最大限度彌補城鄉之間經濟發展差距。一方面加大直接支持資金投入力度，更新添置農村醫療服務機構設備，在硬件上提高農村醫療服務的數量和質量。另一方面，以經濟振興帶動農村醫療服務資源提升才是最根本的長效機制，加大資金投入量，推進鄉村振興戰略落實，結合地利營造生態農村，完善基本的農村生產經營活動，增加農民收入渠道，穩定提高農民收入水平。鄉村振興和農民健康相輔相成，推動農村經濟發展能有效助推建設農村醫療服務體系。

（二）完善農村醫療人才資源長效機制

人才培養方面，我國目前需要建立農村地區與高校之間的互幫互助體系，高?？稍O置農村地區醫療人才培養計劃，對口解決農村病患診治需求。同時完善長效晉升鼓勵制度，加快基層醫療機構周邊生活環境改善和配套設施建立，降低基層醫療人員流失速度。人才引進方面，合理放寬專業崗位要求，降低崗位考試門檻，簡化錄用手續，減少因流程繁雜造成的人才流失。促進城市醫療機構制度改革，將農村基層醫療服務經驗納入績效晉升考核標準，并建立相應的交流路徑，激發城市醫療人才對建立農村醫療服務體系的積極性。

（三）建立高效暢通的需求表達機制

農村醫療服務體系需要建立高效的表達機制，首先對現有基層需求信息收集渠道進行優化維護。同時，高新技術的應用為表達機制創造了技術條件，各級政府的政策在人力、財力、物力方面為表達機制的建立創造了資源條件，借此逐步搭建醫療需求反饋平臺或相關機構。也包括建立與表達機制配套的信息反饋機制，及時公開需求建議收集處理情況，向上監督政府職能部門推進農村醫療服務體系建設，向下提高農村人口需求表達積極性，推進需求決定供給的高效運作方式。

（四）健全醫療保障體系，推進商業保險覆蓋

由于各地區經濟發展狀況不同，造成了對農村人群醫療保障力度有所差別。這需要中央財政全面詳細了解各地區經濟發展狀況和醫療服務資源需求程度，平衡各地區補助資金傾斜力度。同時，僅依靠政府財政支持的基本醫療保險勢單力薄，需要逐步推進農村商業保險的普及。規定農村商業保險項目立項標準，出臺商業保險農村地區實行政策，逐步改變傳統思維對于商業保險的認知，推進商業保險在農村地區的普及，使其成為醫療保障重要的一環。

（五）提高社會資源參與效率，引導社會力量有效扶持

社會資源的參與不僅有助于農村醫療體系的建設，同時也能為農村引入多元化發展機遇，提升農民收入，更快促進全民共同富裕，帶動更廣泛的資源參與農業供給側改革，推進鄉村振興戰略的高效快速施行。結合人才引進政策，以政府采購等方式利用社會資源所能提供的土地、物資、設備等資源，推進社會資源的利用，提高社會資源利用的效率。降低政府單一主體推進醫療服務體系的建設成本和資金壓力，提高社會資源參與的積極性。

參考文獻：

[1]Kanak Gautam. Transforming hospital board meetings：Guidelines for comprehensive change[J]. Hospital topics， 2005， Vol.83（3）.

[2] 韓俊江，王勝子.試論我國農村醫療衛生服務體系的完善[J].東北師大學報（哲學社會科學版），2015，（2）.

[3]林建.鄉村振興戰略下我國農村醫療衛生服務供需矛盾分析[J].中國衛生經濟，2020，39，（12）.

[4]李立清，龔君.農村貧困人口健康問題研究[J].湖南社會科學，2020，（2）.

[5]肖守淵.更加有效滿足老年人健康需求[N]. 江西日報，2021-03-31（010）.

[6]楊遠根.城鄉基本公共服務均等化與鄉村振興研究[J].東岳論叢，2020，41（3）.

[7]衛家希.鄉村振興戰略背景下農村公共服務有效供給現狀及對策[J].鄉村科技，2020（18）.

[8]李博.鄉村振興中的人才振興及其推進路徑——基于不同人才與鄉村振興之間的內在邏輯[J].云南社會科學，2020，（4）.

[9]喬俊峰.基于需求導向的農村公共服務調查及完善對策[J].經濟縱橫，2017，（8）.

（作者單位：東華理工大學）

責任編輯：康偉