淺析云南苗醫傳承現狀與發展對策
——以云南省文山州馬關縣為例

李龍朝 戚 苗 熊金富 任錫林 陳美琳 席 榕 張子龍*

1.北京中醫藥大學第二臨床醫學院，北京 100078；2.北京中醫藥大學中藥學院，北京 100029； 3.云南中醫藥大學門診部，云南 昆明 650051；4.云南省文山州馬關縣山車衛生院，云南 文山 663714；5.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029

2018年8月23日，國家中醫藥管理局提出《關于加強新時代少數民族醫藥工作的若干意見》指出少數民族醫藥是中醫藥的重要組成部分，要求大力弘揚少數民族的醫藥文化[1]。苗醫藥作為民族醫藥的重要組成部分，具有獨特的療效和極高的研究價值，但開發尚不徹底。截止到2019年，苗醫藥的開發雖取得了一定的成績，但全國3個苗醫藥文化區域圈中[2],除貴州省所代表的中部圈外，其他各地的苗醫藥開發和保護工作并不完善，學術研究上僅集中于湖南和貴州兩省，以云南為代表的西部文化圈研究相對欠缺[3]，存在局限性。由于地處邊境、民族交融，云南省的苗醫藥具有獨特的地域民族醫藥特點，開發空間較大，但開發程度較低，對于苗醫藥的調查不足，整體理論體系尚未整理完善，缺乏相關的學術研究。本研究選取云南苗醫藥典型地區——文山州為研究地點[3]，在文獻研究和實地調查的基礎上，通過訪談獲取當地苗醫信息，分析當地苗醫的傳承現狀并提出可行性意見，以期為苗醫藥的區域研究提供理論參考。

1 區域概況

云南省文山州位于我國西南邊陲，東經103°35'～106°12'，北緯22°40'～24°48'，全州總面積32239平方公里。文山州具有豐富的藥材資源，據統計，在文山州共分布著738種藥用植物，占云南省藥用植物總種數的36.16%，其中有41種藥用植物為文山州所特有[4]。截止到2018年底，文山州共有人口365.4萬[5]，其中苗族人口為50.72萬，占比13.88%[6]。文山州馬關縣下設馬白鎮、都龍鎮、小壩子鎮等9鎮4鄉，苗族人口為82507人[7]，占全縣總人口的21.87%，苗族人口數量居全州第二位，且苗醫數量眾多。由于當地經濟發展較慢，苗醫藥文化受到現代科技的沖擊相比于其他區縣較小，文化保存較為完整。

2 調查對象與方法

2.1 調查對象 本次調查對象為馬關縣苗醫，由于判斷苗醫并無現成的標準，故需建立一種可操作的判別標準[8]。基于已有的調查報道和實踐經驗，與云南省民族民間醫藥學會苗族醫藥專業委員會相關專家探討后，制定此次苗醫醫師的判別標準為：運用苗族醫藥理論治病，可進行理論解釋且治療效果得到認可的醫師。根據馬關縣民族民間醫藥協會提供的信息并結合判別標準篩查，詳細調查到22位苗醫醫師,主要分布在馬白鎮、都龍鎮、小壩子鎮、夾寒箐鎮4鎮。

2.2 調查內容 針對不同的調查對象，調查內容也不相同。苗醫的調查內容包括：姓名、性別、年齡、從業年限、經營模式、有無行醫執照、收入及收徒情況、同行經驗交流情況及主治疾病；普通群眾的調查內容包括：對苗醫了解程度、是否接受過苗醫治療、對苗醫藥療效看法、是否愿意傳承等。

2.3 調查方式 此次調查主要采用半結構式訪談。筆者在理解苗醫藥文化的基礎上，對當地苗醫和普通群眾進行走訪調查，在調查過程中根據實際情況對提問方式、問題順序等進行了必要的調整，并對相關采訪信息進行了詳細的記錄。在訪談調查中超過半數問題未回答，訪談問卷列為無效問卷。

2.4 統計學分析 本文采用 SPSS 以及 Excel 軟件對納入數據進行統計學描述和邏輯分析，將紙質問卷和電子問卷數據及時錄入軟件并保存。

3 結果

3.1 基本情況

3.1.1 民族與性別 調查結果表明，馬關縣苗醫以苗族和漢族為主，苗族有19位占總數比例高達86.36%，漢族有3位占比13.64%。性別方面，以男性居多，男性有17位占比77.27%，女性有5位占比22.73%。

3.1.2 年齡結構 馬關縣苗醫平均年齡為58.72歲，60歲以上的醫生占50%，39歲以下有2位，年齡最小者為33歲，最大者為80歲，年齡跨度較大，具體如圖1所示。

圖1 苗醫醫師年齡結構

3.1.3 學歷狀況 在調查過程中有3位苗醫不愿意透露自己的學歷情況，有效統計了19位苗醫的學歷。大多數苗醫醫師為低學歷，初中及以下學歷13位，占總數的68.42%，小學以下學歷4位，占比21.05%，具體見圖2。

圖2 苗醫醫師學歷程度

3.1.4 從業年限 調查結果如圖3所示，大部分苗醫的行醫年限超過10年，占比超過80%，5年以下者僅4位占比18.19%，平均行醫年限為24.86年。從年限來看，超過81%的苗醫具有10年以上的行醫經驗，50%的醫師行醫超過20年，具有豐富的醫療經驗。

圖3 苗醫醫師從業年限

3.1.5 收入情況 根據文山州國民經濟和社會發展統計公報[9]顯示，文山自治州城鎮居民平均月收入為2520元，農村居民月收入為835元。調查的22位醫生中有8位居住城鎮，其中7位月收入超過5000元，1位低于城鎮平均收入，14位農村醫生中4位高于農村平均值，但低于城鎮平均值，其余10位均低于農村平均值，收入差異性較大。

3.2 傳承情況

3.2.1 傳承方式 為調查苗醫的傳承方式，參考玉喃哈等[10]學者的研究將其分為家傳、師承、學校授課及其他4類進行調查。調查顯示，22位醫師中家族傳承有16位，占比高達72.73%，師徒傳承有4位，占比18.18%，“其他類”傳承苗醫為2位，均為自學。傳承以家傳為主，尚未有苗醫通過“學校授課”學習。

3.2.2 傳承意愿 為了解當地苗醫的傳承情況，隨機采訪了苗族聚居地的280位普通群眾，有278位接受了采訪，有效調查數據271份。其中苗族共有157位，占比57.93%，漢族有83位，占比30.63%，其他民族31位，包括壯、彝、藏、蒙古四族。271位中170位對于苗醫沒有任何了解，占比62.73%，其中有70位為苗族，占總體調查苗族群體的44.59%。

在對苗醫有一定了解的101位群眾中，按照公認的年齡段分法，將調查群體分為三個年齡段:45歲以下為青年，45～59歲為中年，60歲及以上為老年[11]。青年詢問是否愿意自己成為苗醫,中、老年詢問是否愿意自己的后代成為苗醫。調查顯示，26位不愿意回答這個問題，有21位明確表示不愿意自己或后代學習苗醫，其余大部分均表示會遵循后代的意愿。整體而言，大部分普通群眾對苗醫缺乏基本認知，對于苗醫職業持中立態度。

4 存在的主要問題

4.1 老齡化嚴重，學歷層次較低 在調查的22位醫師中大部分為苗族男性老人，平均年齡近60歲，且普遍為初中以下學歷，其中大多數未有傳承人。由于現代科學的沖擊，苗醫的后代年輕一輩無人愿意學習傳統的苗醫，加上苗醫傳統傳承觀點“傳男不傳女、寧失傳不外傳”的制約[12]，故形成了苗醫以老年男性居多的局面。在學歷方面，學歷與年齡存在一定相關性，隨年齡升高而遞減，主要由于建國初期少數民族學習漢族文化有一定障礙、教育體系較為落后、當地經濟發展緩慢等，造成了苗族醫師學歷普遍不高的局面。

4.2 傳承后繼無人，傳承觀念限制減弱 目前云南當地苗醫藥理論尚未進行系統整理，整體苗醫藥文化缺乏文字記載。當地苗醫多數學歷不高，很難形成系統的醫藥書籍加以傳承。除此之外，傳統醫藥本身具有較高保密性，難以進行社會授課、師承等形式，因此形成“口傳心記”家族傳承的單一傳承局面。在傳承人選上，由于苗醫受到現代科學的沖擊，大部分年輕人為了更高、更穩定的經濟收入會選擇外出打工，很多苗族村落存在嚴重的青壯年流失的問題，加上苗族村落本身與外界聯系較弱，“傳承后繼無人”現象嚴重。在傳承限制上，醫師整體具有傳承意愿突破傳統的趨勢，在統計的22位苗醫醫師中有4位已有家徒，已收外姓徒弟的有3位，6位苗醫醫師表示雖無徒弟但愿意收外姓徒弟，合計占比40.91%。在無收徒意愿的9位中多數是因為年齡太大或自己資歷不足等原因，僅有2位明確表示是由于 “不可傳外姓人”等傳統觀念限制。傳承條件已由原本的家庭、男女變為品德、興趣等，傳承限制具有減弱趨勢。

4.3 缺乏合法制度，單科危機嚴重 目前對于苗醫藥的保護遵循的仍是較為泛泛的中醫藥標準，相關政策僅提到中醫藥、民族醫藥參照執行，保護中醫的相關政策并未能充分考慮到不同民族醫藥本身的特點，很難發揮少數民族醫療的特色，也阻礙了繼承和推廣的步伐[13]。例如目前尚無專門的苗醫職業醫師考試，多數苗醫均為法律角度的“非法行醫”。整體的苗醫環境中缺乏相應的正規行醫平臺，無法在醫療機構中進行正規行醫，進而出現“合法困境”，導致苗醫只能診療大型醫院治療效果不佳或診療無果的疾病。在實際調查中發現苗醫已經出現了單科化現象，受現代醫學的沖擊，目前苗醫的治療從原先的全科逐漸局限于骨折、風濕、頸椎病等疾病。調查的22位苗醫中有10位的主治方向均為骨科疾病，在長期的單科化趨勢中，苗醫藥在其他領域的治療方法逐漸弱化，許多民間名醫積累的獨特醫療經驗都隨時間而消失,這大大加快了民族醫藥文化的流失[14]，客觀上制約了少數民族醫藥文化的保護和傳承。

4.4 缺乏宣傳途徑，群眾基礎薄弱 苗醫目前傳承觀念限制已相對減弱，但普通群眾的認知依舊停留在苗醫的傳承“只局限于家傳、傳男不傳女”的觀念中，包括苗族本族人在內大多數群眾對于苗醫藥沒有基本的了解。苗醫藥缺乏良好、有效的宣傳途徑，普通群眾對于苗醫藥缺乏正確的認知與了解。少部分對苗醫具有了解的群眾中多數表示遵循兒女意愿，但在現代科學的沖擊下，年輕一輩幾乎無人接觸苗醫，更少有人愿意學習苗醫，甚至部分公眾會對苗醫藥文化的合法性進行質疑，“審判”其是否符合現代醫藥文化的價值標準[15]，進而抑制了苗醫藥文化的發展。

4.5 收入兩極分化，知識體系繁瑣 苗醫行業由于缺乏完善的行業制度及行業管理，行業內部魚龍混雜，整體的經濟收入兩極分化嚴重。按照收入可大致分為三類：①在藥市擺攤，收入主要靠販賣藥材，收入波動較大；②在村中行醫，治療幾乎不收取費用；③在家中開診所，自己有獨立藥房，診療收入相對較高。三種苗醫的收入差距較大，但整體來看苗醫與中西醫尤其是西醫相比，行業收入偏低，多數意愿成為醫生的年輕人更傾向于收入較高的西醫，這嚴重影響了苗醫的傳承。在知識體系方面，由于苗醫目前的現狀為苗醫與苗藥不分，所以一位苗醫不僅需要具備開方、用藥的能力，同時要具備識藥、采藥的能力，知識較為繁雜、培養年限較長，這使得更偏向于“快節奏、追潮流”的年輕人缺乏相應的興趣，對于醫藥的傳承也有一定的影響。

5 對策與建議

5.1 完備理論體系，改善傳承方式 地理人文的不同導致人們對疾病的認識不同，故而形成多樣性的醫藥文化[16]。因此不同地區苗醫的醫藥理論不同，云南地區的苗醫藥理論靠近邊境與其他民族交融，故區別于其他地區。由于缺乏相關人員的整理，當地的苗醫文化尚未形成理論體系且文化流失嚴重。政府可組織相關人員進行系統的體系整理并記錄保存，以完備苗醫的理論體系。在傳承方面，民族醫藥事業發展根本還在于人才的培養[17]，具備完備的人才培養制度是發展民族醫藥的基礎。苗醫藥的文化傳承，需要政府構建長效化的傳承培養機制[18]，有關單位可以參考貴州等地區的做法，除通過設立苗醫藥學校、聘請教師授課、開放網絡平臺等改變傳承后繼人的培養機制外，還應當注重對現有傳承人的培養，進而逐步改變當地“傳承方式單一”的局面，打通苗醫的傳承之路。

5.2 建設相關平臺，建立合法制度 急需建設苗醫相關的正規行醫平臺，如苗醫藥特色衛生所、醫院等。衛生部門可組織考察、評估，為符合條件的苗醫藥工作者提供相關的培訓，為培訓合格的人員頒發相應的證明材料。同時，應當結合當地苗醫的實際情況建立具有當地苗醫藥文化的特色保護制度，例如可參考日本的漢方醫保護,針對于不同的醫師情況建立不同的法律制度，如頒布的《按摩指壓師、針灸師法》《柔道整復師法》等[19]。

5.3 宣傳苗醫藥文化，挖掘文化價值 對于發展苗族醫學而言，苗族醫藥文化、歷史發展與臨床研究為一個有機整體，任一方面都不可或缺，尤其是目前研究最少的文化方面[20]。隨著現代醫學的不斷發展，大眾對于苗醫藥的印象逐漸模糊化，其主要原因在于文化的沖突。苗醫藥文化是特定歷史背景與特定群體中誕生的，其文化標準勢必會受到現代醫藥的“審判”，大眾會基于自我的文化標準理性選擇，這對于缺少了解和認同的苗醫藥文化十分不利。因此，應當深入挖掘苗醫藥內在的文化價值，運用不同的途徑大力宣傳苗醫藥文化，如建立苗醫藥文化博物館等，給予苗醫藥足夠的“文化空間”和良好的文化“生態環境”[21]，通過促進大眾對于苗族文化的了解和認同進而發展苗族的醫藥文化。

5.4 加強合作開發，提高經濟收入 一種文化的宣傳，除本身的文化價值外，還需要依托于市場。隨著文化的不斷交融、市場的不斷多元化，追逐特色化、民族化的市場逐漸形成。在民族醫藥政策的時代背景下，苗醫藥文化的發展將進入一個黃金時期，例如近年來,許多苗藥生產企業被列入全國民族用品定點生產企業和高新技術企業[22]。當地政府可引導苗醫抓住此次機會與企業或高校合作，加大特色苗醫藥的開發力度，例如燈盞花素的開發等，既能帶來實際經濟效益、提高苗醫收入，也對苗醫藥進行了良好宣傳、保護了苗醫的知識產權。除與企業、高校間的合作，苗醫內部也應加強交流、分享經驗，逐步打破至今仍存在的“相互保密、閉關自守”的傳統做法[23]，可參考相關商業合作模式，實行診所合作等，一定程度上也可提高經濟收入。

6 結語

苗醫藥是民族醫藥和世界傳統醫藥的重要組成部分，其治療用藥的奇特功效經過了千百年的檢驗[24]，但由于現代科學的沖擊、苗族文化與現代文化碰撞等多種因素的綜合作用致使當地苗醫藥傳承日益衰落。以馬關縣為例來看，云南苗醫藥面臨著嚴重的“單科危機”“合法困境”，群眾基礎較為薄弱，整體發展不容樂觀，保護當地苗醫藥文化已經到達刻不容緩的地步。在弘揚民族醫學的時代背景下，有關行政部門應當結合云南苗醫藥的實際情況，從文化、市場、傳承等多個方面開發和保護苗醫藥資源，設立苗醫行醫平臺、宣傳苗醫藥文化、規范苗醫藥行業制度、改善傳承方式，建立保護當地苗醫藥的特色制度。