高場強(qiáng)MR引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺抽吸聯(lián)合膿腫腔局部用藥治療腦膿腫的療效及其對感染相關(guān)指標(biāo)的影響*

李 晶,崔桂云,孔德蓮，許 永，李 贊，袁運(yùn)尚

1.徐州醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，江蘇徐州 221002;2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇徐州 221006；3.徐州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇徐州 221002;4.徐州市中心醫(yī)院骨科，江蘇徐州 221009; 5.徐州市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇徐州 221005;6.徐州市沛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇徐州 221600

腦膿腫是臨床較為常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病之一，臨床主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)受到化膿性細(xì)菌的侵染[1]，局部病灶部位的腦組織發(fā)生壞死及感染，患者的體溫明顯升高，神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)為癲癇等，但是在疾病的早期，患者的臨床表現(xiàn)并不典型，隨著疾病的進(jìn)展，患者局部組織的功能區(qū)呈現(xiàn)不可逆性損傷，嚴(yán)重影響患者的生命安全[2]。目前，對于腦膿腫的治療主要采取抗菌藥物及手術(shù)治療，通過對局部病灶部位感染病灶的清除，進(jìn)一步降低患者的顱內(nèi)壓，解除由于膿腫造成的顱腦占位效應(yīng)[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷提升，高場強(qiáng)MR引導(dǎo)下的顱腦微創(chuàng)治療因其多參數(shù)的成像作用、平面成像及進(jìn)針角度的可調(diào)節(jié)性，已經(jīng)在腦膠質(zhì)瘤及腦癲癇灶的激光消融術(shù)等多個疾病中得到廣泛的應(yīng)用[4]。本研究主要通過對高場強(qiáng)MR引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺抽吸聯(lián)合膿腫腔局部用藥治療腦膿腫的療效及其對感染相關(guān)指標(biāo)的影響進(jìn)行分析，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用前瞻性研究，以徐州地區(qū)多中心2019年6月至2020年6月診斷并治療的100例腦膿腫患者作為研究對象，其中男44例，女56例；年齡16～59歲，平均(46.25±11.64)歲；多房性腦膿腫患者43例；膿腫位置：額葉36例，頂葉15例，枕葉25例，基底核23例。按照隨機(jī)分組原則，將以上患者隨機(jī)分為觀察組及對照組，每組50例，兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、多房性腦膿腫及膿腫位置之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)各醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會論證通過。

表1 兩組患者的一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)增強(qiáng)核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)典型的腦膿腫征象；(3)最大膿腔直徑在2 cm以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在核磁共振檢查禁忌證；(2)凝血功能異常；(3)血小板異常性降低；(4)存在腦疝及腦疝前驅(qū)癥狀。

1.2研究方法 對照組患者采用抗菌藥物治療；觀察組患者在抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上采用高場強(qiáng)MR引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺抽吸聯(lián)合膿腫腔局部用藥治療，治療方法如下，在患者進(jìn)行手術(shù)前1周完成核磁共振檢查，并進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備，針對顱內(nèi)壓較高患者，及時采用甘露醇進(jìn)行降顱壓治療。根據(jù)患者的膿腫部位，及時進(jìn)行手術(shù)體位擺放。在手術(shù)過程中，采用增強(qiáng)T1W快速自旋回波對患者手術(shù)中的位置進(jìn)行定位及術(shù)中引導(dǎo)，對患者的局部病灶部位的腦溝、腦口及靜脈竇進(jìn)行有效回避后，對進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行確認(rèn)，使用電鉆迅速進(jìn)行顱骨穿刺通道的開放，使用16G穿刺針在核磁共振作用下進(jìn)針到患者的膿腔內(nèi)部，同時對膿腔內(nèi)的液體進(jìn)行抽吸后，及時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，同時根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物對患者的膿腫囊腔進(jìn)行沖洗。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1兩組患者的治療效果比較 分別對兩組患者的術(shù)后6個月的膿腫清除情況進(jìn)行比較。

1.3.2兩組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分比較 分別對患者入院前和入院治療后3、5、7、10 d NIHSS評分進(jìn)行對比觀察，NIHSS評分總計42分，分?jǐn)?shù)越高，說明患者的神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重[6]。

1.3.3兩組患者的運(yùn)動功能比較 分別對治療前及治療后6個月的Fugl-Meyer評估量表(FMA)評分[7]、日常生活能力(ADL)評分[8]進(jìn)行比較。FMA評分共28分，評價項(xiàng)目包括上肢反射、屈肌聯(lián)帶運(yùn)動、伸肌聯(lián)帶運(yùn)動等。分?jǐn)?shù)越高，說明患者的康復(fù)效果越明顯。ADL評分主要根據(jù)患者的進(jìn)食、洗澡、修飾性洗漱、穿衣、大小便控制、廁所使用、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯對患者的自理能力進(jìn)行評估，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，說明患者的自理能力越高[7]。

1.3.4兩組患者認(rèn)知功能比較 患者的認(rèn)知功能采用簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)[9]及長谷川癡呆量表(HDS)[10]進(jìn)行分析，MMSE主要通過對患者的時間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間等7個方面對患者進(jìn)行評價，總分30分，分?jǐn)?shù)越高，說明患者的智力水平越高。HDS主要對患者的癡呆情況進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越高，說明患者的精神狀態(tài)越好。

1.3.5兩組患者的感染相關(guān)指標(biāo)比較 采用ELISA法分別檢測患者治療前及治療后6個月的C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)的水平。人CRP檢測試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技有限公司(E-EL-H0043c)，人PCT檢測試劑盒購自武漢益普生物科技有限公司(CK-E10643)，并根據(jù)試劑盒操作說明書進(jìn)行檢測，步驟如下：分別在孔板相應(yīng)位置加樣品和標(biāo)準(zhǔn)品，并加上生物素標(biāo)記的抗體，37 ℃孵育后洗4次，再加入親和鏈霉素-HRP，37 ℃孵育后洗4次，加入反應(yīng)底物，37 ℃孵育后加入終止液停止反應(yīng)，在450 nm波長處測吸光度(A)值，分別根據(jù)CRP和PCT的標(biāo)準(zhǔn)曲線計算各孔的數(shù)值。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的治療效果比較 觀察組的膿腫清除率(98.00%)明顯高于對照組(86.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.891，P=0.027)。

2.2兩組患者的NIHSS評分比較 治療前，兩組患者的NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過治療后，兩組患者術(shù)后3、5、7、10 d的NIHSS評分均明顯降低，且觀察組術(shù)后3、5、7、10 d的NIHSS評分均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者NIHSS評分比較分)

2.3兩組患者的運(yùn)動功能比較 治療前，兩組患者的FMA評分、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過治療后，兩組患者的FMA評分、ADL評分均明顯升高，且觀察組的FMA評分、ADL評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的運(yùn)動功能比較分)

2.4兩組患者的認(rèn)知功能比較 治療前，兩組患者的MMSE評分、HDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過治療后，兩組患者的MMSE評分、HDS評分均明顯升高，且觀察組的MMSE、HDS明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的認(rèn)知功能比較分)

2.5兩組患者的感染相關(guān)指標(biāo)水平比較 治療前，兩組患者的CRP、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過治療后，兩組患者的CRP、PCT水平均明顯下降，且觀察組的CRP、PCT水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者的感染相關(guān)指標(biāo)水平比較

3 討 論

腦膿腫是臨床較為常見的感染性疾病，其病程包括3個階段：急性腦炎期、化膿期和包膜形成期[11]。目前，臨床上對于初期(急性腦膜炎)患者通過采用常規(guī)抗菌藥物治療就能有效緩解癥狀，一旦膿腔外周形成包膜，抗菌藥物等藥物難以滲透到達(dá)病灶，則需要配合穿刺抽吸手術(shù)治療。本研究表明，高場強(qiáng)MR引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺抽吸術(shù)聯(lián)合膿腫腔局部用藥對腦膿腫患者的治療效果明顯優(yōu)于單獨(dú)抗菌藥物的治療效果，可有效提高膿腫清除率，降低患者的感染水平，同時也可提高患者的運(yùn)動能力和認(rèn)知能力，改善患者預(yù)后。嚴(yán)周等[12]研究發(fā)現(xiàn)，CT定位穿刺引流術(shù)對腦膿腫的治療效果明顯優(yōu)于開顱清除術(shù)。李培培等[13]證明了1.0T高場強(qiáng)MR引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺抽吸治療多房性腦膿腫的方法是安全有效的。盧恒聰?shù)萚14]研究發(fā)現(xiàn)，CT引導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺聯(lián)合持續(xù)引流治療腦膿腫效果明顯,減少了相關(guān)并發(fā)癥,并且還明顯提高了膿腫的清除率。以上研究說明借助影像學(xué)引導(dǎo)的微創(chuàng)精準(zhǔn)穿刺引流或抽吸術(shù)對第2、3階段腦膿腫患者的治療具有較好的效果，與本研究的結(jié)論是一致的。

在對腦膿腫的治療中，多采取腦膿腫抽吸治療。而腦部組織由于神經(jīng)元細(xì)胞及腦組織的復(fù)雜性，多需要在影像學(xué)設(shè)備的支持下進(jìn)行膿液抽吸治療。常規(guī)CT下膿液抽吸存在一定的輻射風(fēng)險，而核磁共振可以降低患者的輻射風(fēng)險，同時，在核磁共振的影像定位下，可對膿腫的病灶部位進(jìn)行多角度的分析及定位，患者手術(shù)治療的便捷性更高。通過MR定位，可以清晰地觀察到多房性腦膿腫患者膿腔數(shù)目、大小，這對于手術(shù)前確定手術(shù)方案具有重要的作用[15]。此外，在整個穿刺過程中，通過兩個交互的垂直平面對膿腔位置進(jìn)行穿刺引導(dǎo)，可靈活設(shè)計患者的進(jìn)針路線，且術(shù)后可調(diào)節(jié)膿腔膿液的抽吸角度，對于膿腔內(nèi)膿液的充分抽吸具有積極的意義。而在對患者膿腔膿液的抽吸過程中，對患者病灶部位采用藥敏結(jié)果的抗菌藥物進(jìn)行沖洗，可有效防止膿腔的發(fā)病，對降低患者的局部炎性反應(yīng)具有積極的意義。而在本研究中，通過對兩組患者的治療效果比較，觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對照組，且觀察組的術(shù)后運(yùn)動功能及認(rèn)知功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，而在相關(guān)感染因素的分析中，觀察組術(shù)后的PCT及CRP水平明顯低于對照組，提示在對患者進(jìn)行膿腔抽吸治療時，聯(lián)合使用抗菌藥物對膿腔進(jìn)行治療，可使患者局部病灶部位的炎性反應(yīng)水平明顯下降，而對包膜周邊的炎性細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的浸潤作用明顯下降，讓包膜周邊的炎性細(xì)胞、淋巴細(xì)胞無法浸潤，從而發(fā)揮保護(hù)患者神經(jīng)元的作用。本研究中，觀察組患者的術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)明顯，提示在膿腔膿液的抽吸治療后采用抗菌藥物治療，患者的術(shù)后預(yù)后好。但是本研究由于研究時間較短，對于患者的術(shù)后預(yù)后情況的分析較少，有待在日后的研究中進(jìn)行。

綜上所述，高場強(qiáng)MR引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺抽吸聯(lián)合膿腫腔局部用藥治療腦膿腫，患者的神經(jīng)功能及運(yùn)動功能得到明顯改善，同時，感染情況得到明顯改善，治療效果明顯，建議臨床推廣。