系統性炎癥指數在冠心病中的臨床意義及診斷價值研究*

李夢蘭，梁 賓，曹樹正，季明德

1.南京中醫藥大學附屬醫院/江蘇省中醫院檢驗科，江蘇南京 210000； 2.武漢大學中南醫院檢驗科，湖北武漢 430000;3.武漢亞洲心臟病醫院檢驗科，湖北武漢 430000

冠心病(CAD)是一組由于冠狀動脈血管發生粥樣硬化病變，造成心肌缺血缺氧甚至壞死的一類心臟病，其發病率逐年升高[1]。按常見的臨床表型可將CAD分為穩定型心絞痛(SAP)、不穩定型心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)4種類型[2]。研究表明，炎性反應伴隨著冠心病發生、發展的全過程[3]。而外周血白細胞作為天然免疫系統的主要成員，在炎性反應中發揮著重要的作用[4]。基于白細胞亞型計數的新型系統性炎癥指數，特別是中性粒細胞與淋巴細胞的比值(NLR)、血小板與淋巴細胞比值(PLR)、單核與淋巴細胞比值(MLR)能夠更加全面地反映機體的炎癥水平，已被證實與多種心血管疾病的發生、發展及預后密切相關[5-6]。本研究主要分析了3個系統性炎癥指數NLR、PLR、MLR在CAD不同臨床表型中的水平變化，以及其與冠狀動脈病變嚴重程度的相關性，旨在明確其在CAD中的臨床意義及診斷價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2017年3月至2018年3月就診于武漢亞洲心臟病醫院及武漢大學中南醫院的311例CAD患者作為CAD組。CAD組的納入標準為冠狀動脈造影結果，即冠狀動脈主要血管及其分支狹窄程度超過50%。排除標準：(1)先天性心臟病、心肌橋等嚴重非冠狀動脈性心血管疾病；(2)系統性急慢性感染或炎癥性疾??；(3)患有惡性腫瘤；(4)自身免疫性疾病；(5)合并肝、腎功能不全等。按照患者的臨床癥狀和體征、心肌酶學檢查、心電圖、心臟彩超、心肌核素顯像等結果，將CAD組進一步分為SAP組39例、UA組67例、NSTEMI組103例、STEMI組102例。選取同期在武漢大學中南醫院體檢健康者209例為對照組。CAD組中，男225例，女86例；年齡(60.5±10.9)歲；體質量指數(25.1±3.6)kg/m2；吸煙史182例；飲酒史76例；高血壓史190例；高脂血癥史60例；糖尿病史83例；Gensini評分46.00(27.25,76.50)分。對照組中，男150例，女59例；年齡(61.9±9.4)歲；體質量指數(24.3±1.9)kg/m2；吸煙史59例；飲酒史34例；高血壓史66例；高脂血癥史25例；糖尿病史32例。兩組研究對象的性別及年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象自愿參與并簽署知情同意書。

1.2方法 收集研究對象的年齡、性別、體質量指數、糖尿病史、高脂血癥史、高血壓史、吸煙史及飲酒史等臨床資料。采集患者入院24 h內的乙二胺四乙酸抗凝血2 mL，由武漢大學中南醫院檢驗科采用臨床常規方法進行血常規檢測，根據中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞和血小板計數，計算系統性炎癥指數NLR、PLR及MLR，采用Gensini評分法對冠狀動脈病變嚴重程度進行評估[7]。

2 結 果

2.1各組NLR、PLR、MLR比較 與對照組比較，CAD組NLR、PLR、MLR明顯升高(P<0.001)；且NLR、PLR、MLR在SAP組、UA組、NSTEMI組及STEMI組中呈現逐漸升高的趨勢。見圖1。

2.2CAD組NLR、PLR、MLR與Gensini 評分相關性分析 CAD組NLR(r=0.139,P=0.018)、PLR(r=0.135,P=0.025)、MLR(r=0.122,P=0.036)水平與Gensini評分呈正相關，即隨著CAD患者病情嚴重程度增加，NLR、PLR及MLR逐漸升高。

注：A為CAD組與對照組NLR水平比較；B為CAD組與對照組PLR水平比較；C為CAD組與對照組MLR水平比較；D為SAP組、UA組、NSTEMI組、STEMI組NLR水平比較；E為SAP組、UA組、NSTEMI組、STEMI組PLR水平比較；F為SAP組、UA組、NSTEMI組、STEMI組MLR水平比較。

2.3Logistic回歸分析 單變量Logistic回歸結果顯示，NLR、PLR、MLR可作為CAD的獨立風險因素(P<0.05)。在利用多元Logistic回歸校正年齡、性別、體質量指數、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史混雜因素后，隨著 NLR、PLR、MLR的水平每增加一個單位，CAD的發病風險分別增加1.600倍(調整后OR為2.600，95%CI:2.035～3.323)、0.020倍(調整后OR為1.020，95%CI：1.015～1.026)和1.342倍(調整后OR為2.342，95%CI:1.868～2.936)，見表2。

表2 NLR、PLR、MLR作為CAD獨立影響因素的Logistic回歸分析

2.4NLR、PLR、MLR單項及聯合檢測診斷CAD的ROC曲線分析 NLR診斷CAD的ROC曲線下面積(AUC)為0.814(95%CI:0.778～0.850)，特異度和靈敏度分別為0.890(95%CI:0.840～0.929)、0.637(95%CI:0.581～0.690)；PLR診斷CAD的AUC為0.717(95%CI:0.673～0.761)，特異度和靈敏度分別為0.617(95%CI:0.548～0.683)、0.736(95%CI:0.684～0.785)；MLR診斷CAD的AUC為0.763(95%CI:0.722～0.804)，特異度和靈敏度分別為0.684(95%CI:0.617～0.747)、0.727(95%CI:0.674～0.776)。三者聯合診斷CAD的AUC為0.819(95%CI:0.783～0.854)，特異度和靈敏度分別為0.890(95%CI:.840～0.929)、0.633(95%CI:0.577～0.687)，見圖2。

圖2 NLR、PLR、MLR單項及聯合檢測診斷CAD的ROC曲線

3 討 論

CAD作為一種動脈粥樣硬化性疾病，發病率逐年升高并有年輕化趨勢。研究發現，長期大量的慢性炎癥可能是CAD的殘余風險[8]。例如，C反應蛋白作為機體內炎性反應的重要下游標志物之一，其水平的升高預示著心血管不良事件的發生風險增加[9-10]。RIDKER等[11]的研究發現，若C反應蛋白水平降至2 mg/L，心血管疾病的病死率能夠下降31%。此外，外周血白細胞及其亞型也是反映機體炎癥狀態的經典標志物，NLR、PLR、MLR作為新興的炎癥指數，較傳統指標能夠更加全面地反映機體炎癥狀態。目前，NLR、PLR、MLR已被證實與糖尿病并發動脈硬化、心肌梗死等疾病的發生發展密切相關[12]。這些基于血液學的炎癥標志物在臨床上能夠被常規檢測，可為醫生評估患者病情提供及時、客觀的信息。

本研究發現，NLR、PLR、MLR在CAD組水平明顯高于對照組，在SAP組、UA組、NSTEMI組及NTEMI組中呈現逐漸升高的趨勢，且與反映CAD嚴重程度的指標Gensini評分呈正相關。有研究表明，動脈粥樣硬化斑塊的形成是CAD的典型病理特征，慢性炎性反應在此過程中發揮重要作用[13]。動脈血管內皮細胞損傷后引起中性粒細胞大量聚集，并釋放腫瘤壞死因子-α(TNT-α)、白細胞介素(IL)-6等炎癥因子，促進單核細胞黏附于內皮下，并逐漸分化為巨噬細胞，后者通過吞噬氧化型低密度脂蛋白進一步加速粥樣斑塊的形成[14-15]。血管內皮細胞功能障礙時，血小板被暴露的膠原和炎癥介質迅速激活，黏附于血管受損部位，并與炎性細胞相互作用，進一步加速粥樣斑塊的發展、擴大乃至破裂，而此時免疫系統受到抑制，淋巴細胞水平降低[16-17]。粥樣斑塊緩慢演變的過程在臨床上常表現為SAP，由于斑塊的進一步破裂及血栓形成使其在臨床上逐漸發展為UA、NSTEMI或STEMI[18]。因此，中性粒細胞、單核細胞、血小板高水平及淋巴細胞水平低水平與CAD的進程及嚴重程度密切相關，系統性炎癥指數以比值的形式較單一計數能更全面地反映機體的炎癥水平，可作為評估CAD發生、發展的潛在風險指標。盡管SAP、UA、NSTEMI和STEMI組的NLR、PLR、MLR呈逐漸增高的趨勢，但并不是所有組間差異都有統計學意義，因此還需要大樣本的數據來證實這一結論。此外，筆者還發現NLR、PLR、MLR三者聯合診斷CAD的AUC為0.819，特異度為0.890，較單項指標具有更好的診斷預測價值。因此，臨床上實時監測NLR、PLR、MLR有助于評估患者的炎癥狀態，減少CAD不良事件的發生，降低患者病死率。

綜上所述，系統性炎癥指數NLR、PLR、MLR與CAD嚴重程度呈正相關，可作為CAD的獨立影響因素，三者聯合檢測對CAD具有良好的診斷和監測價值，對預防不良心血管事件的發生具有重要意義。