血漿置換聯合血液凈化治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者的療效分析

房健健 焦清海 王健 張雪梅 田英平

隨著我國人群生活水平的提高和飲食結構的改變，高三酰甘油(TG)血癥性急性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis，HTGP)日漸增多，且呈年輕化、重癥化態勢[1]。當血清三酰甘油濃度≥11.3 mmol/L時，極易發生胰腺炎(AP)[2]。重癥急性胰腺炎(SAP)的特征是全身炎性反應綜合征，最后合并多器官功能衰竭，發生器官衰竭后的病死率高達36%～50%[3]。因此早期的器官支持和預防器官衰竭尤為重要。血漿置換聯合血液凈化能快速的降低血脂，清除患者體內的炎性因子，減少器官衰竭的發生。本研究回顧性分析了血漿置換聯合血液凈化治療SAP取得的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取邯鄲市第一醫院重癥醫學科2013年5月至2019年12月救治的高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者52例，SAP診斷符合中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組2019年制定的中國急性胰腺炎診治指南[4]的標準。根據是否行連續性血液凈化分為對照組29例和治療組23例。對照組男19例，女10例；平均年齡(44.10±1.72)歲；BMI(28.26±0.52)kg/m2；治療組男15例，女8例；平均年齡(45.13±1.81)歲；BMI(28.64±0.58)kg/m2。2組一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：高脂血癥診斷標準為三酰甘油≥11.30 mmol/L；18歲<年齡<60歲。排除標準：膽石癥及膽道梗阻所致；胰腺癌、長期飲酒、暴飲暴食等原因；妊娠合并急性胰腺炎；內鏡下逆行胰腺管造影術(ERCP)相關、手術或創傷性胰腺炎；術前接受長期透析治療。

1.3 治療方法 對照組給予內科常規治療+血漿置換，心電監護、禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗感染等；治療組在此基礎上，序貫連續性血液凈化。血漿置換治療使用血液灌流機JF-800A，濾器(貝爾克血漿分離器)，血漿置換量為血漿容量的1～1.5倍，血漿容量=0.065×體重kg×(1-HCT)，血流量80 ml/min。血液凈化使用Prismaflex，專用濾器套裝(ST150)，模式：血液透析濾過(CVVHDF)，血流速150 ml/min，治療劑量為35 ml/kg·h，置換液為成品置換液(成都青山利康藥業有限公司)，治療過程中使用枸櫞酸鈉抗凝，每24小時更換濾器，1次/d，持續24 h。患者均采用Seldinger技術穿刺股靜脈或右側頸內靜脈置入單針雙腔導管(12F)建立臨時性血管通路。

1.4 觀察指標 觀察2組CRRT治療前、CRRT治療后24 h、72 h患者三酰甘油(TG)、白細胞(WBC)、降鈣素原(PCT)、C-反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、APACHE Ⅱ評分變化，同時觀察腹痛消失時間及住ICU好轉時間。

2 結果

2.1 2組血漿置換前后TG變化比較 治療組與對照組在血漿置換前后TG變化差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組血漿置換前后TG變化

2.2 2組治療前后相關指標變化比較 血漿置換聯合血液凈化治療重癥急性胰腺炎治療后患者WBC、PCT、CRP、IL-6、APACHE Ⅱ評分明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 2組患者治療前后相關指標變化比較

2.3 2組腹痛消失時間及住ICU好轉時間比較 血漿置換聯合血液凈化治療重癥急性胰腺炎患者腹痛好轉時間及住ICU時間明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者治療前后相關指標變化比較

表4 2組腹痛消失時間及住ICU好轉時間比較

3 討論

急性胰腺炎是一種胰腺急性炎癥和組織學上腺泡細胞破壞為特征的疾病，是常見的消化系統急癥，常常由局部發展累及全身器官及系統而成為重癥急性胰腺炎。近年來，急性胰腺炎在診治理念、方式、策略等方面發生了顯著變化。近年來，發病率有上升趨勢。在我國，膽石癥是急性胰腺炎的主要病因，其次為高酯血癥。其中，重癥急性胰腺炎是伴有全身及局部并發癥的急性胰腺炎，屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險惡、并發癥多的急腹癥，常并發多個臟器功能損害和胰腺壞死感染，病死率高，其中高脂血癥型臨床癥狀重、預后差。早期識別可能進展為重癥的病例，并采取更積極的監護及治療措施，有助于改善患者預后。有研究顯示控制血脂水平<5.0 g/L可顯著降低胰腺炎進一步惡化[5]；患者的TG水平與預后密切相關，在TG>11.3 mmol/L時應積極使用降脂治療[6]，明顯升高的TG可致胰酶激活，導致胰腺自身消化，釋放炎性因子，進一步加重胰腺炎性反應。因此，需盡快降低TG水平。除常規降低TG的方法，如非諾貝特、小劑量低分子肝素、胰島素等，降TG的方法在條件允許時首選血液凈化，常用方法包括單重血漿置換、二重濾過血漿置換治療，血脂吸附聯合血液濾過等[6]。血漿置換可以在幾個小時內清除循環中的TG和乳糜微粒；此外，血漿置換還可以清除促炎細胞因子和炎性介質，下調炎性級聯反應[7]。PE聯合CVVH治療高脂血癥SAP療效確切，無明顯不良反應[8]。另有研究顯示，治療性血漿置換可減少炎性細胞因子并替代不足的脂蛋白脂肪酶或載脂蛋白[9]。血漿置換在很大程度上可快速降低TG，且已得到證實。雖二重濾過血漿置換清除TG的效率低于單重血漿置換，但在血源緊張時也是不錯的選擇。另外，還需注意聯合藥物降低血脂。

重癥急性胰腺炎的進展是由于異常激活的胰酶在造成胰腺損傷的同時，激活胰腺內的炎性細胞，使其釋放促炎因子，出現系統性炎性反應綜合征，炎性因子的不斷釋放可形成瀑布效應從而加重病情，最終導致多器官功能不全綜合征。重癥急性胰腺炎時持續存在的全身炎性反應綜合征及器官功能障礙是病情嚴重程度的重要決定因素。因此，阻斷過度炎性反應過程，控制向多器官功能不全發展，是重癥急性胰腺炎早期治療的關鍵，所以清除炎性因子對于SAP治療起著重要的作用[10]。血液凈化具有免疫調節作用，恢復促抗炎平衡，還具有維持水電解質、酸堿平衡，調節內環境和血流動力學穩定的作用。CRRT 能夠清除炎性介質[11]，減輕組織水腫，顯著降低腹腔高壓[12]。Guo等[13]研究發現，早期高容量血液濾過(HVHF)能夠明顯降低 CRP 及白細胞介素- 6(IL-6)水平，減少器官功能衰竭及感染性壞死的發生，縮短患者住院時間及降低病死率。SAP患者的連續腎臟替代治療(CRRT)不同于傳統腎衰竭的替代治療，建議在起病48～72 h內啟動，選用高容量血液濾過(HVHF)等能夠快速清除炎性介質的模式[6]。幾項小規模的研究證實，HVHF與常規治療相比可明顯改善SAP患者的生物血指標、器官衰竭和病死率[9]。但另有研究顯示，CRRT(CVVH或 HVHF)并不能降低患者的病死率，無法改善患者的預后[14]。主張出現急性腎功能衰竭時才開始CRRT。該項研究病例數相對較少，可能需要大樣本的研究進一步證實。

本研究結果顯示，血漿置換聯合血液凈化組WBC、PCT、CRP、TNF-α、IL-6等炎性指標明顯下降，說明此項治療可快速緩解高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者癥狀、減輕炎性反應，在改善胰腺功能方面發揮了積極作用。治療組在患者腹痛緩解時間及住ICU時間明顯縮短，與單純血漿置換組比較，差異有統計學意義(P<0．05)。所以，血漿置換聯合血液凈化能夠快速降低血脂水平，去除胰腺炎的始動和惡化因素，阻斷級聯反應；同時治療組與對照組比較，在清除炎性細胞因子、改善血液炎癥指標及改善臨床癥狀方面有顯著性差異，二者聯合治療組炎性因子的變化比對照組下降更明顯，腹部癥狀緩解時間縮短。所以，血漿置換聯合血液凈化可快速緩解重癥急性胰腺炎患者癥狀、減輕炎性反應、改善預后，值得在臨床推廣應用。