曲線型墊枕在下肢骨折早期軟組織損傷患者中的應用研究

倪艷 夏冰

骨結構連續性或完整性受到破壞為骨折，骨折通常由外傷、積累性勞損、病理等多種因素引起[1]。下肢骨折在臨床中較為常見，發生下肢骨折后，患者局部組織血管及毛細血管受損引起血管通透性增強，局部組織缺氧造成乳酸積聚，骨折后深靜脈瓣膜功能降低、骨折后大量炎性因子釋放誘發的淋巴系統回流障礙等多種因素導致患者骨折早期易形成水腫及軟組織損傷[2]。由于下肢的生理結構特殊，患者發生下肢骨折尤其是脛腓骨部位發生骨折后，早期軟組織損傷不進行及時處理會誘發骨筋膜室綜合征[3]。因此對于下肢骨折患者，早期軟組織損傷如不及時進行處理，不僅會延長患者術前等待時間，術中還可造成切口縫合困難，嚴重損傷者甚至會出現骨髓炎、深靜脈血栓等嚴重并發癥，此外由于軟組織損傷產生的疼痛也嚴重影響患者的生活質量[4]。針對下肢骨折患者的早期軟組織損傷，臨床處理除消腫外，護理人員針對淋巴回流障礙采用了手法回流、簡易淋巴儀回流等多種護理措施[5,6]。下肢骨折患者長期制動以及深靜脈瓣膜功能下降等因素造成的靜脈回流障礙，尚未見較為有效的護理措施。有研究表明，抬高患者下肢有利于增強靜脈峰流速，有護理人員采用墊枕墊高患肢的護理措施改善患者靜脈回流[7]，但是在實際工作過程中，墊枕可能存在高度不夠、柔軟度不足、繼發引起患者壓力性損傷等缺點，基于此本項研究制作符合患者下肢生理結構特點的曲線型墊枕，并在臨床實際應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項研究為前瞻性研究，參閱文獻中下肢骨折軟組織損傷發生率，按照兩樣本均數比較公式=2α設為0.05，β為0.2，估算2組樣本量均不得低于36例[8]，最終選取我院2019年1月至2020年3月84例患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組42例。2組患者性別比、平均年齡、BMI指數、骨折部位、腫脹程度進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本項研究經南京醫科大學附屬南京醫院醫學倫理委員會同意，入組患者及家屬均知情同意。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較 n=42

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者年齡>18歲，性別不限；②經影像學明確診斷為單側發病，下肢閉合性骨折，擬行擇期手術的患者；③入院時患者病程≤48 h；④非病理性骨折；⑤軟組織損傷無開放性創面及傷口。

1.2.2 排除標準：①下肢開放性或多發性骨折患者；②干預過程中出現深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征等并發癥；③合并神經損傷、嚴重皮膚損傷、急性感染、嚴重心腦血管疾病等疾病對研究結果可能產生影響的患者；④干預過程中依從性較低，無法耐受本研究所使用的護理干預措施，主動退出的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組患者在施行骨科手術前采用常規消腫治療措施及護理方法，患者入院后給予常規冰敷，將患肢抬高，患者固定制動，每日沿患者患肢淋巴的回流方向及途徑輕柔按壓促進淋巴回流，對患者進行術前健康宣教，指導并鼓勵患者進行肌肉收縮活動，觀察患者固定處及身體局部受壓部位皮膚及是否出現腫脹情況，對局部腫脹予以常規的對癥處理。

1.3.2 觀察組患者在對照組患者護理措施基礎上，采用曲線型墊枕進行護理。

1.3.2.1 建立研究小組：由研究者擔任組長，小組成員由工作時間>2年的6名骨科護師，1名骨科主治醫師組成研究小組，對參與本項研究的醫護人員進行培訓，培訓內容事前由研究者通過檢索曲線型仰臥體位及骨科下肢墊枕相關文獻后得出，研究小組成員經考核合格后方可參加本項研究。

1.3.2.2 制作符合人體下肢生理曲線的墊枕：墊枕材料由乳膠組成，具有一定的透氣性、彈性及舒適度；墊枕形狀符合患者患者下肢的生理曲線特點，墊枕高度為20 cm，長度為60 cm，寬度為33 cm，橫截面為三角形，呈右30°斜角，于患者患肢接觸面為符合人體曲線的凹形，凹形中心距墊枕表面最深距離為4 cm；墊枕外套采用可消毒的防水布進行縫制，從而避免在實際應用過程中沾染患者體液、血液及藥液等污染墊枕；在實際應用墊枕的過程中，患者與墊枕接觸面如腘窩、小腿后區等部位，護理人員根據患者情況采用泡沫敷料、棉質軟布等材料進行鋪墊，以保持墊枕與患者患肢接觸部位具有良好的皮膚觸感；護理人員根據患者病情，在患者入院后按標準體位進行固定，患者患肢下墊曲線型墊枕，調整患者患肢高于心臟水平面20 cm，角度與水平面呈30°左右；患者使用曲線型墊枕時，護理人員加強巡視，每隔2 h觀察患者與墊枕接觸面皮膚情況、受壓情況等避免患者出現壓力性損傷。

1.3.2.3 對患者施行曲線型軟墊干預過程中，護理人員對患者出現的與病情及疼痛相關的焦慮、急躁、抑郁等負性情緒，通過微信、抖音等移動互聯端應用程序進行視頻宣教、緩解患者情緒并進行心理疏導。

1.3.2.4 干預前，研究者組織護理人員進行多次模擬試驗，調整曲線型軟墊的舒適度及皮膚觸感，制訂護理應急預案，若患者病情在干預期間出現異常，及時終止干預，并按應急預案進行對癥治療，干預時間為患者入組后至手術前1 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 自行設計患者臨床資料調查表，收集包括年齡、性別、體重指數(body mass index，BMI)、骨折類型、腫脹程度。

1.4.2 腫脹消退程度：患者入組時及患者手術前1 d，上午8∶00，采用塑料軟尺對患肢腫脹最嚴重部位進行測量，對患者健肢同一部位也同時測量，記錄周徑，計算患者患肢與健肢同一部位周徑差值，周徑差值由3名護理人員分別測量，取結果平均值。

1.4.3 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對患者干預前后疼痛情況進行評估，具體方法為采用長度約10 cm的直尺，每隔1 cm標1個刻度，共10個刻度，兩端分別標記0分和10分，0分為無痛，10分為最劇烈痛。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.4.4 采用Kolcaba 的舒適狀況量表對患者干預前后舒適度進行評估，該量表由生理、精神生理、社會、環境4個維度，28個條目組成，采用Likter4級評分，其中正向條目10個，反向條目18個，總分28～112分，分數越高代表舒適度越高，該量表Cronbach’α系數為0.92，信效度良好[9]。

2 結果

2.1 2組患者干預前后患肢與健肢周徑差值比較 干預前2組患者患肢與健肢周徑差值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，2組患者患肢與健肢周徑差值均降低(P<0.05)，其中觀察組患者患肢與健肢周徑差值較對照組患者低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后患肢與健肢周徑差值比較

2.2 2組患者干預前后疼痛評分比較 干預前2組患者疼痛評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，2組患者疼痛評分均降低(P<0.05)，其中觀察組患者疼痛評分較對照組患者低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后疼痛評分比較 n=42,分，

2.3 2組患者干預前后舒適狀況比較 干預前2組患者舒適狀況評分各維度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，2組患者舒適狀況評分均升高(P<0.05)，其中觀察組患者精神、生理、心理維度評分及總分較對照組患者高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預前后舒適狀況評分比較 n=42,分，

3 討論

患者下肢發生骨折后，由于局部血管發生破裂損傷，受損部位處于組織缺氧狀態，炎性細胞因子及多種血管活性物質大量釋放，誘發患者骨折部位微小血管發生持續痙攣，靜脈回流及淋巴回流發生障礙，水份、電解質、中性粒細胞、蛋白等向組織間隙過度轉移[10]，患者深靜脈瓣膜功能降低導致患者形成水腫[11]。此外，下肢骨折患者在住院過程中通常會接受牽引制動或采用支具進行固定，肌肉組織對靜脈及淋巴系統的作用降低也可導致患者形成水腫或深靜脈血栓[12]。對于下肢骨折患者出現的淋巴回流障礙，護理人員采用手法回流、簡易淋巴回流儀等手段改善淋巴回流。對于靜脈回流目前臨床上多采用抬高患肢、用軟墊置于患者下肢、冰敷等護理手段，對下肢骨折患者早期軟組織損傷的緩解較為有限[13]。

本項研究采用符合患者生理曲線的軟墊置于患者患肢，結果發現干預后患者患肢與健肢周徑差值較對照組患者低，提示曲線型軟墊能夠緩解下肢骨折患者的早期軟組織損傷造成的水腫。其原因可能為，曲線型軟墊橫截面為三角形，呈右30°斜角，且高度為20 cm左右，能夠規范化的抬高患者患肢，患肢在曲線型軟墊的作用下較位于水平面的心臟高，促進了患肢的深靜脈血液回流，降低了患者因靜脈回流引起的腫脹，手法促進淋巴回流的過程，也對患肢進行了擠壓，手法施加的壓力同時加壓的壓力也可能促使患者下肢靜脈中的血液加速排空，促進靜脈血液回流，減輕患者水腫。

下肢骨折患者釋放的炎性細胞因子，早期軟組織損傷產生的酸性代謝產物，可刺激末梢神經感受器，形成疼痛[14]。本項研究發現，采用曲線型軟墊的觀察組患者，干預后其疼痛評分較對照組患者低。其原因可能為本項研究選用乳膠作為墊枕材料，具有一定的彈性，能夠緩解水腫造成的脹痛。軟墊與患肢的接觸面為符合人體曲線的凹形，符合人體下周曲線，根據患者個體情況，護理人員選擇泡沫敷料等材料在患肢腘窩、小腿后區等部位進行鋪墊，確保了患肢與軟墊接觸壓力均勻，緩解了軟組織損傷造成的脹痛[15]。曲線型軟墊對患肢的有效抬高，緩解了因靜脈回流障礙造成的患肢脹痛。

下肢骨折患者在使用曲線型軟墊時，患肢小腿部位與軟墊接觸位置是患肢受力最為集中的部位，本項研究發現，采用曲線型軟墊的觀察組患者，干預后舒適狀況評分中的精神、生理、心理維度及總分均較對照組患者高。其原因可能為與傳統的將病床抬高保障患肢與水平面的角度不同，曲線型軟墊能夠固定高度及角度抬高患肢，且與患肢接觸部位符合人體曲線。針對患者的不同病理生理情況，護理人員還可在接觸面添加泡沫敷料等材料進行鋪墊，因此較傳統的病床抬高法，曲線型軟墊提高了柔軟度、降低了患者不適。符合生理曲線的下凹設計，避免了傳統固定方法導致的患肢移位，患者在使用過程中避免了因患肢頻繁移動產生的不適及脹痛。此外，乳膠墊、棉質軟布、貼合面所使用的防水布也在保證患者舒適度的同時，避免了因體液、藥液、血液等對患者產生的不適。而曲線型軟墊對患者的環境影響較為有限，因此干預后2組患者該維度的評分未見差異。

綜上所述，曲線型軟墊易于制作，能夠改善下肢骨折患者的早期軟組織損傷形成的水腫，緩解患者的疼痛，能夠提高患者的舒適度，然而本項研究樣本量較小，曲線型軟墊在臨床實際運用尚需多中心、大樣本的臨床研究加以佐證。