MRI與經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術對不同PSA水平前列腺癌患者的診斷效能比較

吳漢潮 張雄偉 王強 張榮隆 吳惠鳳

前列腺癌可導致患者排尿困難、會陰部疼痛，還易發生骨轉移，病死風險也較高[1]，早期診斷較為關鍵。作為前列腺癌的診斷金標準，前列腺穿刺活檢術發揮重要作用，但傳統前列腺穿刺活檢存在一些不足，如定位不準確、過度穿刺等，可給患者帶來較大痛苦，讓患者不易接受[2]。而直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢是通過超聲引導，得到病灶組織實時圖像，不僅可提升對病灶的定位精準度，提高穿刺準確度，縮短操作時間，還可避免過度穿刺，減輕患者痛苦，現已被廣泛用于臨床[3]。但即便是在超聲引導下，也有一定創傷。影像學方法也是前列腺癌的主要診斷技術，包括核磁共振成像(MRI)、電子計算機斷層掃描(CT)等，但相比于其他影像學方法，MRI具有無創及更加直觀、精準等優點，且在臨床分期中可發揮關鍵性判斷作用[4]。除此之外，血清學指標的變化也是診斷前列腺癌的重要參考，如前列腺特異性抗原(PSA)是常用診斷篩查指標之一，且PSA水平下診斷前列腺癌的價值各異[5]。結合MRI和PSA的優勢及局限，考慮將二者聯合用于前列腺癌的診斷對提高檢出準確率有一定價值。本研究重點在比較不同水平PSA下MRI與經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術診斷前列腺癌價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在研究設計及實施獲得醫院倫理委員會批準同意后，前瞻選取2018年9月至2020年6月醫院接受前列腺指診、PSA檢測、超聲或電子計算機斷層掃描(CT)影像檢查后高度疑似前列腺癌的90例患者為研究對象，全部患者及家屬對此次研究的實施內容知情，并簽署研究知情同意書。90例高度疑似患者年齡49～90歲，平均年齡(69.51±3.51)歲；臨床表現：排尿不盡50例，排尿費力65例，尿頻57例，尿急35例。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①經直腸前列腺超聲、MRI等檢查提示前列腺存在異常結節；②接受前列腺穿刺活檢術，且穿刺病理結果明確；③穿刺活檢時間在MRI檢查后3個月內；④穿刺活檢前1周接受血清PSA檢查，且PSA水平>4 ng/ml。(2)排除標準：①近1個月內接受前列腺穿刺活檢、按摩和膀胱鏡檢查等；②檢查前未接受內分泌、放療等治療；③帶有動脈瘤夾的患者；④需要生命支持系統的患者；⑤合并癲癇的患者；⑥合并幽閉恐懼癥的患者。

1.3 方法

1.3.1 經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術:常規清潔腸道，術前3 d流質少渣飲食，術前1 d開始口服抗生素預防感染。穿刺時，患者取左側臥位，并屈膝、屈髖，進行直腸指診，放置帶有穿刺架的超聲探頭[超聲設備：bk flexFocus400(雙屏雙探頭)]，觀察前列腺及周邊的聲像圖，并確定前列腺體積。利用超聲確定穿刺線，進行穿刺(一次性活檢針規格型號：MC1820;批號：REDR3690;生產企業：Bard Peripheral Vascular,Inc)，穿刺方案為“12+X”針，X”針數視情況而定，取出部分前列腺組織標本。

1.3.2 MRI檢查:采用飛利浦Achieva1.5T(雙梯度)磁共振掃描儀。全部患者檢查前4～6 h禁食，均接受軸位、冠狀位及矢狀位高分辨T2WI序列、高b值彌散加權成像序列及動態增強掃描檢查。參數設置：T2加權成像(T2WI)：重復時間4 100 ms、回波時間96 ms、層厚4 mm、層間距1 mm、視野20 cm，掃描范圍包括全部前列腺組織和精囊腺。距陣224×384，并采用脂肪抑制技術。彌散加權成像序列：b值取0，800，1 200 s/mm2，重復時間3 600 ms、回波時間80 ms、層厚4 mm、層間距1 mm、視野26 cm、距陣128×128，定位線與軸位T2WI相一致。全部患者經高壓注射器團注釓特酸葡胺注射液(Gadoter Acid Meglumine Salt Injection，生產批號200901BC，規格：15 ml∶5.654 g)0.2 ml/kg，注射流速2.5 ml/s，注射完畢后，使用20 ml 0.9%氯化鈉溶液，且采用同樣的流速進行沖管。檢查結果由2名工作時間>5年的影像學醫師或高級職稱醫師共同閱片，評價每一份病灶位置、范圍等的情況，結果均經商議后達成一致，若出現異議，則由更高級別的醫師進行閱片，以更高級別醫師的意見結果作為最終結果。

1.3.3 血清PSA檢測:采集患者入院時清晨空腹靜脈血3 ml，進行離心處理，以3 000 r/min的離心速度共離心5 min，離心完畢后取上清液待檢。使用mindray邁瑞的試劑盒，采用化學發光免疫分析法測定PSA水平。PSA正常參考值≤4 ng/ml，>10 ng/ml時提示患有前列腺癌的危險性增加。

2 結果

2.1 經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢病理結果 90例高度疑似前列腺癌患者中，經穿刺活檢后，確診34例，檢出率37.78%(34/90)。

2.2 前列腺癌和良性病變PSA水平 前列腺癌患者平均PSA水平為(143.25±12.35)ng/ml，良性病變患者平均PSA水平為(14.35±2.18)ng/ml，前列腺癌患者的平均PSA水平高于良性病變患者，差異有統計學意義(t=76.434，P<0.001)。

2.3 PSA水平分組及不同組別良、惡性檢出情況 依據不同PSA水平分組，4 ng/ml

2.4 不同水平下聯合MRI診斷前列腺癌的一致性分析 4 ng/ml

表1 不同水平下聯合MRI診斷前列腺癌的一致性分析結果 例

2.5 診斷效能 相較于4 ng/ml

表2 不同PSA水平聯合MRI診斷價值比較 %

2.6 典型病例 男，72歲。因“排尿困難5年余”入院。查體：指診前列腺增大，表面光滑，中內溝消失，質地中等，左側葉疑及結節。實驗室檢查：F-PSA 3.876 ng/ml↑,T-PSA 77.485 ng/ml↑，F/P(F-PSA/T-PSA)0.05↓。輔助檢查：B超、MRI等。后行經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術(病理提示為前列腺腺癌)，2個月后行腹腔鏡下前列腺癌根治術(病理提示為前列腺腺癌)。臨床診斷：前列腺癌。見圖1。

3 討論

直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢不僅可得到病灶組織實時圖像，還可大幅提升定位精準度，提高穿刺準確度，縮短操作時間，有效避免過度穿刺，同時能夠提高檢出率，利于早期診斷及時治療[6-8]。但經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術仍有創，患者在穿刺后仍存在一定的并發癥風險，應用仍有局限[9]。

本研究結果顯示，90例高度疑似前列腺癌患者，經穿刺活檢后，確診34例，占比37.78%，提示前列腺癌發病風險較高，早期診斷與治療尤為關鍵。血清腫瘤標志物是診斷惡性腫瘤的參考之一，不僅易于檢測，還可判斷療效、預測腫瘤進展[10]。PSA是一種絲氨酸蛋白酶，現已被廣泛用于前列腺癌的早期診斷和治療效果監測[11]。一般情況下，前列腺腺泡內容物與淋巴系統存在屏障阻隔，而當存在腫瘤組織時，這道屏障將被破壞，前列腺腺泡內容物可進入至淋巴系統、血液中，從而可見外周血內PSA水平升高[12,13]。本研究結果顯示，前列腺癌患者平均PSA水平高于良性病變患者，提示前列腺癌患者PSA水平存在明顯升高的情況。并且有文獻指出，不同PSA水平檢出前列腺癌的幾率存在差異，腫瘤組織越大，其侵襲上皮細胞及導管越多，可促使PSA進入血液中，導致水平進一步升高，因而PSA水平越高，前列腺癌風險越大，因此不同的PSA水平對前列腺癌的檢出率也有差異[14]。雖然PSA已被證實可作為早期診斷前列腺癌的參考指標，但單一根據PSA水平進行診斷也存在一定不足，如經直腸超聲、前列腺炎等均可使PSA水平升高，從而易出現假陽性，發生漏診、誤診[15]。

影像學手段也是既往檢查前列腺疾病的主要方法，如MRI即為常用影像學檢查方法之一，不僅能夠診斷前列腺癌，還可指導分期和臨床治療等[16]。MRI的軟組織分辨率高，還可清楚區分前列腺各區。但MRI難以發現、鑒別中央帶或移行帶前列腺癌，并且前列腺出血、鈣化、穿刺活檢后均會影響MRI的檢查結果，導致判斷錯誤[17]。同時，有研究顯示，病灶組織大小也會對MRI診斷前列腺癌的準確性產生影響[18]。因此，結合PSA和MRI的優勢及局限，推測可將二者可聯合應用，可能對提高早期診斷前列腺癌價值有積極意義，且不同的PSA水平聯合MRI診斷的價值各異。

本研究結果顯示，相較于4 ng/ml

綜上所述，不同水平PSA聯合MRI診斷前列腺癌均有其價值，且不同PSA水平聯合MRI診斷的價值各異，隨著PSA水平升高，其聯合MRI檢查診斷前列腺癌與經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術的一致性越好，診斷準確性越高。