CT引導經皮穿刺放射性碘125粒子植入治療肺癌咯血療效觀察

劉鵬 李夢杰 王彪 楊健 施淑靜 周杰 金玉珍 王歡 王翠翠

肺癌是臨床常見惡性腫瘤，是全球惡性腫瘤相關性死亡的首要病因，也是我國發病率和死亡率均居首位的惡性腫瘤[1]?？┭欠伟┑某Ｒ娕R床癥狀，可貫穿整個病程，據文獻報道，在肺癌的發生發展過程中約50%患者可出現咯血的臨床癥狀[2]，常以少量或中等量咯血為主，大咯血常見于晚期肺癌患者[3]?？鼓[瘤治療是治療肺癌伴咯血的根治性治療手段，但由于化療、放療的抗腫瘤治療效果緩慢，肺癌伴咯血通常在整個治療過程中持續存在，通常需要內科藥物止血、支氣管鏡下止血，甚至部分出現大咯血患者需要介入栓塞止血治療[4-6]。放射性碘125粒子植入治療是近距離治療的一種，因其局部放射劑量高，對周圍正常組織損傷小而廣泛應用肺癌等惡性腫瘤的治療，但是關于放射性碘125粒子植入治療肺癌伴咯血患者鮮見報道。因此，本研究回顧性分析我院使用放射性碘125粒子植入治療肺癌伴咯血患者22例，并觀察其臨床療效和近遠期咯血控制情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年9月至2018年2月青縣人民醫院治療的肺癌并咯血患者42例，放射性碘125粒子植入治療組(治療組)22例，其中男13例，女9例;年齡45～86歲，平均年齡(63.3±11.3)歲。均經胸部CT 及纖維支氣管鏡細胞學檢查或經皮穿刺肺活檢證實為原發性肺癌，合并肺癌肺不張3例，需要治療的縱膈淋巴結轉移2例，上腔靜脈綜合征1例，主氣管內腫瘤1例，其中肺腺癌12例，鱗狀細胞癌6例，小細胞肺癌4例，咯血為小量及中等量，持續或間斷咯血，大咯血除外，不存在凝血功能異常，部分經過化療或放療治療咯血沒有控制。內科保守治療組(對照組)20例肺癌并咯血患者，其中男12例，女8例；年齡44～87歲，平均年齡(64.2±10.5)歲。為原發性肺癌，合并肺癌肺不張2例，需要治療的縱膈淋巴結轉移3例，上腔靜脈綜合征1例，其中肺腺癌11例，鱗狀細胞癌6例，小細胞肺癌3例。2組年齡、性別比及疾病程度差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 對照組給予抗癌及內科止血治療，包括云南白藥、蛇毒血凝酶、止血芳酸等治療。研究組給予碘125粒子植入，使用放射性粒子植入治療計劃系統(TPS)，珠海和佳醫療股份有限公司提供，手術前首先對放射源和患者進行建模，計劃粒子植入路徑和劑量，然后CT引導經皮穿刺。碘125放射性粒子由北京智博有限公司生產，呈圓柱形外包鈦合金密封結構，直徑0.8 mm，長4.5 mm，平均能量為27～35 Ke V，組織穿透能力1.7 cm，放射活度選擇為0.7 mCi，半衰期59.46 d。為了保障治療效果，針對患者個體差異，制定了個性化治療方案，由專用TPS計劃系統確定碘125粒子用量，處方劑量以80～120 Gy 為宜，粒子用量為12～45顆。因為重點是針對咯血，粒子植入盡量到達氣管內腫瘤病變位置(<1.0 cm)。

1.3 療效判定

1.3.1 止血效果判定：活動性出血完全停止，而且痰中無暗紅色陳舊血塊，為治愈；最大咯血量減至原來的<50%，為有效；咯血未得到有效控制，咯血次數和咯血量均無明顯好轉，為無效。止血總有效率=治愈率+有效率。近期效果指治療后<30 d的效果，遠期效果指治療后≥30 d的效果[2]。

1.3.2 局部腫瘤療效判定：治療2個月后復診，根據國際抗癌聯盟和世界衛生組織實體瘤治療客觀療效評定標準評定局部腫瘤療效，治療有效率=完全緩解率+部分緩解率，判定標準：腫瘤完全消失為完全緩解，腫瘤2個最大垂直徑乘積縮小超過50%為部分緩解，腫瘤縮小<50%或增大<25%為穩定，腫瘤增大≥25%或出現新病灶及死亡為進展[3]。

1.3.3 肺功能判定：比較治療前后患者第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)和1秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)。

2 結果

2.1 止血療效 (1)近期效果：研究組患者總有效率為90.9%，對照組為30.0%，研究組的止血有效率明顯高于對照組(P<0.01)。(2)遠期效果：研究組總有效率90.9%，對照組15.0%，研究組的止血有效率明顯高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者近期與遠期療效比較 例(%)

2.2 腫瘤局部效果 研究組患者中完全緩解12例(54.5%)，部分緩解9例(40.9%)，穩定1例(4.5%)，腫瘤局部治療有效率95.5%，此外，合并肺不張3例患者肺復張，2例有縱膈淋巴結轉移的患者縱隔淋巴結轉移病灶控制，1例有上腔靜脈綜合征患者上腔靜脈綜合征癥狀消失。而對照組因沒有對腫瘤局部治療，有效率為0。研究組的治療有效率顯著高于內科治療組(P<0.01)。

2.3 肺功能 治療后，2組FEV1、FVC和FEV1/FVC均較治療前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且研究組升高更明顯，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后肺功能比較

2.4 并發癥 植入碘125粒子后，患者并發癥以氣胸多見，氣胸發生9例，多為少量，可以自行吸收，1例需要置管引流。出血4例，少量咯血1例，肺內滲血3例。無其他嚴重并發癥。1例有局部放射性肺炎表現，后自行消失。

2.5 典型病例 例1：患者，男，71歲，左肺下葉肺鱗狀細胞癌咯血，患者有慢性阻塞性肺疾病(COPD)，肺功能較差，家屬拒絕放化療。選擇碘125粒子植入的方式，植入18顆粒子。12 d后咯血消失，2個月后復查腫瘤消失。隨訪2年，患者未再咯血，腫瘤無進展[4]。例2：患者，女，76歲，右肺腺癌反復咯血，植入碘125粒子30顆。1個月咯血消失，進食增加，可下床活動，如正常人。復查CT示右肺復張。給予化療4周期，患者高質量生存2年多。見圖1～4。

3 討論

咯血是肺部疾病常見的臨床癥狀，依據咯血量大小一般分三級：(1)小量：24 h內，咯血量≤100 ml；(2)中量：24 h內，咯血量100～500 ml；(3)大量：24 h內，咯血量>500 ml，或者一次性咯血量200～300 ml[7]。肺癌是引起咯血的重要原因，其主要發生機制為惡性腫瘤對肺部血管的直接侵蝕，血管壁破裂引起，或癌細胞釋放的代謝產物，損害微血管或使微血管壁通透性增加所致，或腫瘤引起的繼發性出血所致[8]。在臨床上由肺癌引起的咯血與其臨床分期相關，早期肺癌常表現為痰中帶血，多發生于距離刺激性咳嗽之后，中期肺癌其腫瘤可侵犯交大血管，一開始早上起來咯血呈暗色，咯完幾口后變為鮮紅色，多數量不超過100 ml。中大量咯血通常發生于晚期肺癌患者，此時腫瘤可侵犯大血管，引起大量咯血，救治不及時可能引起患者死亡[9]。腫瘤患者當腫瘤所致單側主支氣管重度狹窄時，肺功能檢查呈現阻塞性通氣功能改變，由于氣體潴留，RV、RV/TLC可以增高，而EFV1/FVC%下降，當單側主支氣管阻塞時，EFV1及FVC%均下降為正常預計值的一半，腫瘤咯血患者多為腫瘤阻塞支氣管，因此肺功能發生改變，另外部分腫瘤患者可能合并慢性阻塞性肺疾病，也有阻塞性肺功能改變，咯血也可能會導致部分血液殘留在氣道和肺泡內，嚴重影響患者肺部通氣、換氣功能。

目前臨床對于肺癌伴咯血患者的治療通常采用抗腫瘤治療聯合藥物或者其他局部止血治療。主要包括應用止血藥物云南白藥、蛇毒凝血酶、垂體后葉素和氣管鏡介入、支氣管動脈栓塞、手術等治療手段[10-12]。但內科通常采取的藥物止血措施，只能暫時止血，治療效果不佳。臨床常采用氣管鏡介入治療的方式，具體包含氣管鏡下局部注射冰鹽水或止血藥物、電凝、冷凍等多種方法，這些方式屬于局部止血，雖然止血效果值得肯定，對于氣管內腫瘤有一定效果，但是還需要進一步處理氣管外腫瘤，手術中及手術后有發生大出血可能。臨床也常采用支氣管動脈栓塞治療肺癌咯血，適用于大多數肺癌咯血患者，特別是急性大咯血患者。栓塞治療的短期有效率可達66%～90%，而且相對安全，缺點是有時不容易操作，易于復發，難以長期控制咯血，因此需要反復治療，有可能導致脊髓損傷[13-15]。除內科治療外，還有外科手術，但是肺癌咯血患者大多已經喪失了手術治療的機會。

碘125粒子植入治療屬于組織間近距離放射治療，由于其局部劑量高，對周圍正常組織損傷小，近年來發展迅速[16,17]，可用于治療肺癌咯血[18]，其特點是安全、微創、有效，對患者體質要求低。碘125粒子植入治療的作用機制是，通過粒子發出持續低能量的γ射線，用來干擾腫瘤細胞DNA合成后期的有絲分裂，從而產生殺傷的效果[19]。γ射線的有效輻射半徑為17 mm，在局部腫瘤組織內的劑量高，而在正常組織內的劑量低，因此對周圍正常組織只會造成輕微的損傷，可集中殺傷腫瘤細胞，具有較好的針對性。碘125粒子的半衰期長，大約為59.4 d，一旦植入局部腫瘤組織，就可對腫瘤細胞進行長期照射，持續腫瘤細胞周期的全過程，使局部腫瘤完全消失，從而較好地控制咯血，取得良好的短期和遠期治療效果[20]。

本研究回顧性分析我院42例肺癌伴咯血的患者，其中放射性碘125粒子植入治療22例，內科藥物保守治療20例，結果顯示碘125粒子植入治療肺癌伴咯血患者療效顯著，與內科藥物保守藥物治療比較，無論其近期(30 d內)，還是遠期(30 d以上)止血治療效果均顯示出了良好的療效(P<0.01)。此外本研究還顯示放射性碘125粒子在腫瘤控制率上也明顯優于內科治療(95.5% VS 0，P<0.01)。經過治療，患者肺內殘留液體、血液得到吸收，通氣功能得到改善，從結果來看，研究組的FEV1、FVC和FEV1/FVC改善更為理想。而在并發癥上，由于放射性碘125粒子屬于介入性治療手段，在術中部分患者出現了氣胸、出血、咳血等常見肺穿刺相關并發癥就，術后輕癥患者通過觀察，氣胸量較大患者通過胸腔閉式引流等方法均能治愈，未見更為嚴重的血氣胸，大出血等并發癥。證明放射碘125粒子植入治療肺癌伴咯血是一種安全有效的治療手段。

總之，已有大量臨床研究證明放射碘125粒子植入治療肺癌是一種安全、有效的治療手段，而對于肺癌伴咯血這一特殊類型的患者，本實驗證明放射性碘125粒子植入治療同樣安全、有效，且相比內科治療表現出了顯著的優勢，但是本實驗樣本量小，且為回顧性研究，仍需大樣本，前瞻性隨時對照臨床試驗證實。