不同穿刺間隙硬膜外鎮痛對活躍期產婦分娩結局的影響

馮巧榮 張淑新

分娩疼痛在臨床上是較為常見的醫學疼痛，由于疼痛指數較高會給產婦帶來極大的痛苦，使產婦和新生兒結局受到不同程度的影響，增加順產的難度。因此需要選擇一種安全有效的鎮痛方法，目前臨床常用的分娩鎮痛為椎管神經阻滯麻醉[1,2]，由麻醉醫師將適量的麻醉藥物注入到產婦椎管的硬膜外腔或者蛛網膜下腔[3]，阻滯脊神經根部，對該神經所支配區域起到麻醉效果。基層醫院孕產婦常常在進入活躍期疼痛劇烈才要求使用分娩鎮痛[4，5]，我們觀察到腰2～3間隙穿刺和腰3～4間隙穿刺向上置管行硬膜外分娩鎮痛，鎮痛效果不同。觀察對產婦分娩結局的影響，便于指導臨床選擇穿刺間隙，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018年1月至2019年2月在活躍期行硬膜外分娩鎮痛的初產婦100例，均為單胎，產婦的生命體征和化驗結果顯示均正常，無椎管內麻醉禁忌癥。隨機分為對照組和觀察組，每組50例。對照組在腰2～3間隙穿刺向上置管行硬膜外鎮痛，觀察組在腰3～4間隙穿刺向上置管行硬膜外鎮痛。對照組年齡23～38 歲，平均年齡(26.78±2.56)歲；孕周36～42 周，平均孕周(38.21±2.03)周；孕次0～4次，平均(1.35±1.19)次；產次0～4次，平均(1.17±0.98)次；觀察組年齡22～39歲，平均年齡(27.02±2.11)歲；孕周37～41周，平均孕周(37.67±2.35)周；孕次0～4次，平均(1.39±1.10)次；產次0～4次，平均(1.20±1.11)次。本次研究入選產婦及家屬均簽署知情同意書，比較2組產婦一般資料等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組產婦一般資料

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①一直在我院進行規律正常的產檢，且產婦、胎兒均正常；②入院時，產婦的生命體征和化驗結果顯示均正常；③無椎管內麻醉禁忌癥；④產檢過程中母嬰一切正常；⑤產婦及家屬均同意實行無痛分娩。(2)排除標準：①未在我院進行定期產檢；②產檢過程中發現胎兒異常；③有椎管內麻醉禁忌癥；④妊娠期糖尿病；⑤妊娠期高血壓。

1.3 方法 產婦于活躍期，當宮口開到>3 cm時實施椎管內分娩鎮痛，產婦送入產房后常規行血壓、心率等指標進行檢測，并持續監測胎心，詳細記錄。對照組在腰2～3間隙穿刺向上置管行硬膜外鎮痛，觀察組在腰3～4間隙穿刺向上置管行硬膜外鎮痛。將2%鹽酸利多卡因(生產廠家：上海朝暉藥業有限公司，規格：5 ml：0.1 g)3 ml注入硬膜外穿刺間隙中，密切觀察產婦若3 min 內未出現不適應情況則注入0.1% 羅哌卡因(生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：10 ml：0.1 g)與0.4 μg/ml舒芬太尼(生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，規格：5 ml：250 μg)，注入速度控制在8 ml～20/h，直至產婦分娩完成即可。

1.4 觀察指標 比較2組產婦生產過程中的止痛起效時間、VAS達2分的時間、下肢阻滯程度;疼痛滿意度;產婦的生命體征；產程宮縮胎心；新生兒評分；不良反應及并發癥：(1)生產過程的止痛起效時間：硬膜外首次注藥至出現無痛宮縮(VAS≤3分)時間為止痛起效時間。(2)VAS達2分的時間：指硬膜外首次注藥至產婦自評VAS≤2分的時間。(3)下肢阻滯程度：使用改良的Bromage[6]評分法評定產婦運動神經的阻滯狀況。0級：無運動神經阻滯；Ⅰ級：不能抬大腿；Ⅱ級：不能屈膝部；Ⅲ級：不能屈踝關節。(4)疼痛滿意度：產婦對鎮痛效果的評價，用產婦VAS的分值分級，滿意0～2分，一般3～4分，不滿意5～10分。(5)產婦生命體征：全部生產過程中監測產婦的血壓、心率、脈搏血氧飽和度變化情況。(6)產程宮縮胎心：生產過程中以胎心監護儀監測胎心變化，觀察并記錄產程進展。(7)新生兒評分：胎兒娩出后由助產士參照Apgar評分，記錄其產后1 min和5 min的Apgar評分。(8)不良反應及并發癥：于產程全部時間觀測并記錄產婦是否有尿潴留、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良事件的發生及發生程度。

2 結果

2.1 2組產婦生產過程的止痛起效時間、VAS達2分的時間比較 2組產婦生產過程的止痛起效時間、觀察組硬膜外首次注藥至出現無痛宮縮(VAS≤3分)時間為(9.16±2.25)min，對照組為(16.37±3.03)min，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組硬膜外首次注藥至產婦自評VAS≤2分的時間為(11.40±2.20)min，對照組為(21.34±2.12)min，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產婦生產過程的止痛起效時間、VAS達2分的時間

2.2 疼痛滿意度 觀察組產婦疼痛滿意度較對照組有非常明顯優勢，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組產婦疼痛滿意度 n=50,例(%)

2.3 下肢阻滯程度 2組均無1例產婦出現下肢運動阻滯感覺，僅對照組出現下肢輕微麻木2例。

2.4 產婦生命體征 觀察組產婦心率、血壓、脈搏血氧飽和度波動幅度小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組有5例需要給予快速補液和阿托品升壓、提高心率；觀察組產婦均生命體征平穩，未給予特殊處理。見表4。

表4 2組產婦產程期間生命體征變化比較

2.5 第二產程時間、產后出血量比較 觀察組第二產程、產后出血量均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組第二產程、產后出血量

2.6 2組剖宮產率、催產素使用率 觀察組自然分娩率、剖宮產率、催產素使用率分別為78%(39/50)、22%(11/50)和70%(35/50)，對照組分別為76%(38/50)、24%(12/50)和72%(36/50)。2比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.7 2組新生兒評分比較 2組間新生兒評分比較，1 min 和5 min Apgar評分均差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組間新生兒評分比較 n=50，分，

2.8 不良反應及并發癥 2組產婦應用分娩鎮痛后均無尿潴留、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等情況發生。

3 討論

隨著我國人民生活質量的提升，椎管內分娩鎮痛在臨床中的需求量也顯著增加，該方法主要起緩解疼痛的作用，增加產程進展順利的幾率，同時，提升產婦的舒適度，對母嬰的良好預后起到很好的保障作用[7,8]。對于分娩鎮痛時機的選擇問題，既往的臨床研究多數于分娩潛伏期開始，但該法會延長給藥時間，相應地增加了麻醉藥物的用量，同時還有出現宮縮被抑制的可能性[9]；因此目前國內外臨床學者推薦在第一產程活躍期即給鎮痛藥[10，11]。本研究中，我院在產婦分娩活躍期實施腰麻硬膜外聯合阻滯麻醉，并觀察到對產婦分娩結局有非常有利的影響。

目前，椎管內麻醉方式優勢比較突出，可減少麻醉藥物的劑量，加快麻醉起效時間，提高麻醉效果，靈活性也比較好，為分娩鎮痛也提供了良好的基礎，減少了很多不良反應的發生，保障母嬰安全[12-14]。此外，在椎管內阻滯麻醉，可降低產婦頭疼的發生率，也降低了局部麻藥中毒的幾率。不過，聯合實施腰硬麻醉，不同的穿刺部位獲得麻醉效果不同，產婦可能會出現呼吸困難，血壓異常，胃腸道反應等，因此，選擇合適的穿刺間隙，可減少不良反應的發生，提高其安全性[15]。

研究顯示，腰硬聯合麻醉時在 L2～3間隙穿刺的麻醉效果優于L3～4，但是在安全性方面，L3～4優于L2～3間隙[16]，因此，臨床需要結合患者的實際情況選擇合理的穿刺間隙。在本研究中，觀察組硬膜外首次注藥至出現無痛宮縮(VAS≤3分)時間為(9.16±2.25)min，對照組為(16.37±3.03)min，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組硬膜外首次注藥至產婦自評VAS≤2分的時間為(11.40±2.20)min，對照組為(21.34±2.12)min，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組產婦疼痛滿意率94.0%，顯著優于對照組74.0%，觀察組自然分娩率、剖宮產率、催產素使用率分別為78%(39/50)、22%(11/50)和70%(35/50)，對照組分別為76%(38/50)、24%(12/50)和72%(36/50)。2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組間新生兒評分比較，1 min和5 min Apgar評分均差異無統計學意義(P>0.05)。在安全性方面，觀察組第二產程、產后出血量均顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組宮縮、胎心均正常，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組產婦的心率、血壓、脈搏血氧飽和度波動幅度小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組有5例需要給予快速補液和阿托品升壓、提高心率；觀察組產婦均生命體征平穩，未給予特殊處理。2組均無1例產婦出現下肢運動阻滯感覺，僅對照組有2例出現下肢輕微麻木。2組產婦應用分娩鎮痛后均無尿潴留、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等情況發生。與文獻[14]研究結果一致，由此可知，對于剖宮產產婦，在施行分娩麻醉時，選擇的穿刺間隙為L3～4優勢更加突出。

臨床上，椎管內麻醉分娩鎮痛常選取L2～3或L3～4間隙腰硬聯合麻醉，以有效地使孕產婦脊髓受損傷[5，17]，本研究為探究這兩種不同間隙穿刺麻醉方法的優缺點，分別對我們篩選出的100例剖宮產產婦行L2～3 或L3～4間隙椎管內麻醉，結果顯示，觀察組麻醉總有效率高于對照組，且產婦感覺阻滯起效時間與VAS達2分時間均早于對照組，另不良反應發生率2組差異無統計學意義(P>0.05)，表明觀察組(L3～4穿刺間隙麻醉)鎮痛效果更好，阻滯起效快，感覺恢復快，而安全性也不低于對照組(L2～3 間隙麻醉)。究其原因為對照組(L2～3 間隙)行穿刺時，產婦仰臥位，藥物沿脊柱坡度向胸段移動，致使麻醉平面高，雖縮短起效時間，但同時易引起不良反應(低血壓、惡心嘔吐等)；而觀察組(L3～4 間隙)穿刺過程中，藥物沿脊柱坡度向下端移動，麻醉平面處于偏低位置。故而，麻醉過程中應盡可能維持患者血壓穩定，積極預防低血壓發生，減少麻醉因素影響。

選擇L2～L3間隙較L3～L4間隙對交感神經抑制更為嚴重，發生低血壓及不良事件的發生率更為顯著[16,17]。妊娠期間，髂骨最高點的連線由原來的L4椎體或者L3～L4間隙上升L2～L3間隙[17]。這會導致經驗不足的麻醉醫生在實際選擇間隙進行麻醉操作時會將L1～L2間隙誤以為成L2～L3實施麻醉，而造成不可挽回的脊髓損傷的后果。

國內絕大多數分娩鎮痛選擇第一產程的活躍期[2，8-11]。其原因包括：部分臨床觀察都認為潛伏期過早介入分娩鎮痛，鎮痛藥物消耗量增加，還有可能會延長潛伏期到活躍期時間，但是否使產程延長，說法不一[9-12，18]。國內最常用的分娩鎮痛選在第一產程活躍期介入鎮痛治療，這不僅減輕了產婦的疼痛，而且降低了剖宮產率，加速了產程進展，縮短了活躍期[5-8]。

綜上所述，在產婦分娩活躍期實施分娩鎮痛來說，選擇L3～L4腰椎間隙進行椎管內阻滯比在L2～L3間隙阻滯操作簡便安全、鎮痛效果確切，機體循環更加穩定，并可縮短第一產程活躍期時間，產后出血量不會增加，血壓、心率波動更小且不良事件發生率低，盡可能地保障產婦順利經陰道分娩，降低剖宮產率，同時降低新生兒不良結局發生率。能夠作為改善分娩結局的一種有效手段。