BMI對慢性心力衰竭患者運動耐量及靜息心率的影響

洪澤文 蘇國輝 宋曉超 廖周國 李順芬 張冬梅 賴國勇

心力衰竭是眾多心血管疾病患者終末臨床狀態[1]，嚴重影響患者的生活質量。據統計，全球有將近2 600萬心衰患者[2]，中國2018年心力衰竭人數已達450萬人[3]，而2016年一線城市的心衰患者單次住院人均總費用高達39 063.88元[4]。此外，伴隨經濟收入的提高，中國的肥胖人群也越來越龐大，僅2012年>18歲人群的肥胖率就高達11.9%。目前，肥胖已被報道可增加心力衰竭等心血管疾病的發病率并影響預后，體重指數(BMI)作為判斷肥胖的重要指標，越來越受到研究者的關注[5]。本研究旨在探討肥胖對接受相同抗心衰治療的慢性心力衰竭患者的運動耐量及靜息心率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2019年7月在我院接受治療的慢性心力衰竭患者156例，根據體重指數(BMI)值(19 kg/m20.05)。見表1。

表1 3組患者基礎資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)臨床確診的慢性心力衰竭患者。(2)患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重的肝功能、腎功能衰竭或其他系統嚴重功能障礙，無法配合治療和相關檢查；(2)依從性差，無法配合治療和相關檢查或者自主拒絕參加本研究者。

1.3 方法 患者均在治療前按照標準測定6 min步行距離[6]，記錄靜息狀態下的心率。測試當天無飲酒、濃茶或咖啡，測試前2 h內無劇烈運動，測試時穿著舒適的衣服和鞋子以減少對結果的干擾。所有患者接受符合指南的藥物治療(馬來酸依那普利片10 mg,1次/d、琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg,1次/d、螺內酯20 mg,1次/d)。3個月后依照同樣方法再次測定6 min 步行距離和靜息心率。另外抽取治療前后空腹靜脈血5 ml，采用放射免疫法法檢測腦鈉肽(BNP)水平，采用免疫比濁法檢測超敏C-反應蛋白(hs-CRP)。

2 結果

2.1 3組6 min步行試驗比較 初始3組患者6 min步行距離差異均無統計學意義(P>0.05)。3個月治療后，肥胖組患者6 min步行距離短于正常組(P<0.05)，正常組與超重組、超重組與肥胖組間6 min步行距離差異無統計學意義(P>0.05)。3組患者治療后與治療前6 min步行距離差以正常組增量最顯著，超重組次之，肥胖組最小(P<0.01)。見表2。

表2 3組患者6 min步行試驗距離比較

2.2 3組靜息心率比較 初始3組患者靜息心率均差異無統計學意義(P>0.05)。3個月治療后，超重組和肥胖組患者的靜息心率均高于正常組患者(P<0.01)，超重組與肥胖組間靜息心率差異無統計學意義(P>0.05)。3組患者治療后與治療前靜息心率之差以正常組降低最顯著，超重組次之，肥胖組最小(P<0.01)。見表3。

表3 3組患者靜息狀態下平均心率比較 次

2.3 NT-proBNP和hs-CRP水平比較 初始BNP和hs-CRP水平比較差異無統計學意義(P<0.05)，3個月治療后，超重組和肥胖組患者BNP和hs-CRP水平均高于正常組(P<0.01)，超重組與肥胖組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組NT-proBNP和hs-CRP水平比較

3 討論

肥胖是由多種因素引起的慢性代謝性疾病，其發生率逐年上升，且有年輕化趨勢。孫潔等[7]采用多因素Logistic回歸模式分析南京鼓樓醫院384 061名20歲以上的體檢人群，調查超重和肥胖與心血管疾病風險因素間的相關性，結果：2008年至2016年間超重率和肥胖率呈穩步上升趨勢，且無論男性或女性，超重、肥胖與血脂異常、糖尿病、高血壓和高尿酸血癥的患病風險增加顯著相關，并且這種關聯在20～39歲人群中最強。提示超重和肥胖與心血管風險疾病患病風險增加顯著相關，故應對肥胖和超重人群高度重視。心率是機體的重要生命體征之一，在臨床工作中較易獲得。靜息心率(resting heart rate，RHR)作為一種簡單易得的臨床測量指標。王丹等[8]探討了開灤集團101 010名老年人群(年齡≥60歲)RHR水平對心腦血管事件及全因死亡的影響，結果：4組發生全因死亡率分別為22.93%、24.30%、24.28%、30.19%(P<0.01)。提示RHR升高時老年人群全因死亡的獨立危險因素。6 min 步行試驗是一種常見的有氧運動，測量6 min之內步行距離來評價患者的心肺功能的一項指標，逐步被納入臨床指南，并廣泛應用于心力衰竭臨床療效評價指標。可以反映心力衰竭患者在干預性評價中心肺功能、運動耐力及其他相關系統整體功能，簡便易行，是一種值得推廣的客觀評價方法[9]。BMI與高心衰風險呈劑量依賴性[10]。Aune 等[11]進一步證實BMI每增加5 kg/m2，心衰風險就會增加41%。Baena-Díez 等[12]應用Cox比例風險回歸模型分析肥胖癥和心力衰竭之間的聯系，結果：肥胖人群心力衰竭的發生率較非肥胖人群高3.1%；消除干擾因素后，BMI 與心力衰竭危險呈正性相關，即BMI每增加1 kg/m2，心力衰竭危險比上升1.09。因此，肥胖是心力衰竭的獨立危險因素。李雪博等[13]研究發現，左心室質量越高，左心室向心性肥大程度越高，且左心室舒張功能障礙程度越大。進一步提示：肥胖以及內臟脂肪組織數量增加與心臟結構和功能的異常有關。本文作者就其發生機制進行分析，認為：(1)肥胖和超重使患者的血流動力學發生改變，使心室肥厚、擴張及室壁張力增加，出現左心室收縮功能不全，嚴重者同樣可導致舒張功能不全；(2)肥胖和超重是一種慢性低水平的炎性狀態，體內炎性反應水平隨著肥胖程度的增加而增加，導致氧化應激反應的加重，從而加重慢性心力衰竭的病情；(3)內皮功能障礙是與肥胖和代謝相關的心血管危險因素發生發展的始動和關鍵環節，對于肥胖伴有內皮功能障礙者更易發生一系列代謝紊亂，包括血壓(尤其是收縮壓)升高、胰島素抵抗等，最終導致心血管疾病的發生和發展[14]。機械研究還表明，在射血分數保留的心力衰竭(HFpEF)患者中，BMI與峰值氧耗(VO2)之間存在強烈的負相關關系[15]。肥胖和超重可能通過限制心臟舒張，增加全身性炎癥和神經-血管失調導致 HFpEF 中觀察到的運動不耐受。Haykowsky等[16]分析了較高量的區域脂肪組織(特別是腹腔內和肌肉間脂肪區)運動不耐受的機制，其通過毛細血管舒張直接影響心肌和外周骨骼肌中的組織灌注，導致線粒體功能障礙，使運動能力變得更差。即區域性脂肪分布影響了代謝性肥胖HFpEF患者的運動不耐受。研究發現肥胖的HFpEF患者血容量較高，心外膜脂肪較多，心臟結構和功能異常程度較高，心臟向心性重塑更多，右心室功能障礙更多，心包約束更大，左心室充盈壓更高，使心輸出量更多[17]。血容量的增加使右心室和左心室靜脈回流增加，增加心腔的室壁張力、擴大心腔。陳貽珊等[18]認為，在肥胖和超重機體中，即使心率不變或輕度增加，其心臟每博輸出量同樣與肥胖和超重患者的體重成正比，所以肥胖者的心臟做功較非肥胖者顯著增加，應高度重視。由于左心室的壓力和體積增加，耗氧量不斷增加，導致Frank Starling曲線左移，動靜脈氧分差增大，血流動力學超負荷和心臟每搏功增加，最終導致左心衰竭。盡管ACEI類或ARB類、β受體阻滯劑、利尿劑和強心苷類等藥物已經廣泛應用于慢性心力衰竭患者的治療[19]，但這些藥物需長期應用，導致患者出現經濟負擔；同時由于經濟負擔，導致患者出現負性情緒，影響其生活質量。6 min 步行試驗是慢性心力衰竭的患者運動耐量便捷可靠的評價指標之一，而靜息心率的在一定程度的降低可減少心衰的再住院率和心血管疾病風險[9，20]。研究結果表明，靜息心率的增加可顯著增加 心衰患者的死亡率及不良事件的發生[21]。SHIFT 試驗結果表明，心率高的患者其死亡風險是心率 低的患者的2倍[22]，這一結果在CHARM試驗中得到證實，表明靜息心率是穩定的慢性心衰患者的獨立預后預測因子[18]。本文通過探討不同BMI對慢性心力衰竭患者運動耐量和靜息心率的影響，希望能給相關的治療和管理助力。

在本研究中，我們發現在相同藥物治療的基礎上，高BMI的患者3個月后的運動耐量要低于BMI正常的心衰患者，且就步行距離的增加情況而言，正常BMI組、超重組和肥胖組患者依次呈現遞減的趨勢，提示：越肥胖患者，運動耐量的改善越不理想。作者認為肥胖的患者血脂水平可能偏高易加重冠脈粥樣硬化，加重缺血缺氧，使得心臟做功增加，不利于心功能的改善[23]。對于慢性心力衰竭的患者而言，減輕體重可能會提高患者的運動耐量，進而改善生活質量。本研究中，經過3個月的治療后，超重組和肥胖組患者的BNP水平均高于正常組患者(P<0.01)，超重組與肥胖組之間比較差異有統計學意義(P<0.05)，從數據上提示BMI與BNP呈負相關。且作者還對炎性反應的典型代表指標hs-CRP 進行了考察，其結果顯示：BMI越高患者hs-CRP水平越高。

此外，相對低的靜息心率有利于減少心臟做功和心衰的控制，在冠心病患者中，靜息心率的控制甚至要求達到55～60次/min。近期一項調查顯示，超重和肥胖與靜息心率過快和高血壓相關[24]，而高水平的靜息心率會增加心腦血管疾病的發病風險。本研究結果顯示在使用相同劑量的依那普利和美托洛爾治療后，無論是超重組還是肥胖組患者的靜息心率均高于正常組，且肥胖組的靜息心率高于超重組，提示高BMI或肥胖不利于慢性心力衰竭患者靜息心率的控制。

綜上所述，高BMI將降低慢性心力衰竭患者的運動耐量，同時影響靜息心率的控制，不利于慢性心力衰竭的管理與治療，而減輕體重對高BMI的恰當干預可能使患者獲益。