胸腰段骨質疏松性骨折嚴重程度評分評估系統與骨質疏松性骨折分型的可重復性與可信度

楊明坤，張 旭，劉泯邑，吳登普，劉 寧，劉 川，吳繼生，郭浩然

1.巴中市中心醫院脊柱外科，巴中 630057 2.漢中市中心醫院脊柱外科，漢中 610700

骨質疏松性骨折嚴重影響老年人的健康［1］。臨床上比較常見的骨質疏松性骨折是脊柱骨折［2］，其中90%位于胸腰段［3］。胸腰段骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的主要治療目的為減輕背部疼痛、恢復脊柱穩定性和防止臥床并發癥［4］。為了獲得良好的治療效果，需對胸腰段OVCF進行分型/評分，以指導臨床治療方案的選擇。

目前胸腰段OVCF的臨床分型方法主要有中華醫學會骨科學分會胸腰段OVCF分類［3］、Genant半定量法分型［5］、歐洲骨質疏松脊柱研究組（EVOSG）分型［6］、Heini分型［7］、胸腰段骨質疏松性骨折嚴重程度評分評估系統（TLOFSAS）［8］、骨質疏松性骨折（OF）分型等［9］。TLOFSAS由郝定均等［8］于2013提出，從骨密度、傷椎形態學、傷椎MRI信號變化和臨床表現等方面進行評分。OF分型由Schnake等［9］于2018年提出，主要根據骨折的生物力學穩定性和骨折的典型形態進行分型。本研究擬對比分析TLOFSAS與OF分型的可重復性和可信度，以評估其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2019年5月于巴中市中心醫院就診的胸腰段OVCF患者為研究對象。納入標準：①符合世界衛生組織提出的OF診治標準；②被明確判斷為胸腰椎骨折；③住院期間的病歷數據保存完整，具有完整的脊柱MRI、CT和X線片資料。排除標準：①暴力所致骨折；②藥物或自身疾病造成的骨質疏松（繼發性骨質疏松）；③脊柱腫瘤所致骨折；④患有感染性疾病或免疫性疾病。符合上述標準的患者資料共計146例。

1.2 研究方法

評估者為2家三級甲等綜合性醫院的6位脊柱外科醫師，副主任醫師、主治醫師和住院醫師各2位。6位醫師首先接受TLOFSAS與OF分型使用方法的培訓，包括原始文獻閱讀、實例操作、討論和實踐測驗等，待熟練掌握并通過測驗后對146例患者進行獨立評估，間隔2周后再次進行獨立評估。

TLOFSAS主要考慮胸腰段骨折的骨密度、傷椎形態學、傷椎MRI信號變化和臨床表現。形態學改變：正常為0分，壓縮性骨折（單凹改變或雙凹改變）為1分，爆裂性骨折為2分。MRI檢查：正常為0分，長T1長T2信號改變為1分，椎體內真空現象或者積液征為2分。骨密度：T值> -2.5為0分，T值-3.5～-2.5為1分，T值< -3.5為2分。臨床表現：無明顯疼痛為0分，腰背痛為1分，持續明顯疼痛/脊髓損傷為2分。總分為0～8分。

OF分型主要考慮骨折典型形態和生物力學穩定情況。1型，無明顯胸腰段椎體變形（MRI僅提示水腫信號）；2型，無或僅有椎體后壁輕微受累變形（椎體高度壓縮≤1/5）；3型，椎體后壁明顯受累變形（椎體高度壓縮> 1/5）；4型，椎體結構喪失、椎體塌陷或鉗形骨折；5型，牽張或旋轉損傷。具體骨折形態見圖1。

圖1 OF分型Fig. 1 OF classification

1.3 統計學處理

應用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。對2種評分方法分別進行一致性檢驗分析，計算κ值。分別統計：①第1次評分中觀察者間兩兩比較的一致性（即不同觀察者之間評分的可信度）；②2次評分中觀察者內的一致性（即同一觀察者2次測試的可重復性）。κ值越大可靠性越高，κ值≤0.40說明不可靠，0.41～0.60說明一般可靠，0.61～0.80說明基本可靠，0.81～1.00說明高度可靠。

2 結果

2.1 TLOFSAS

6位醫師使用TLOFSAS共進行1 752次（146×6×2次）評估，其中< 4分876次，4分582次，> 4分294次。觀察者間平均評分一致性為77.4%（70.4%～ 91.6%），平均可信度κ值為0.76（0.70～0.83），屬于基本可靠；觀察者內平均評分一致性為79.6%（73.2%～84.5%），平均可重復性κ值為0.786（0.683～ 0.834），屬于基本可靠。各項目的可信度和可重復性結果見表1。

表1 TLOFSAS評估可信度和可重復性（κ值）Tab. 1 Reproducibility and reliability of TLOFSAS（κ value）

2.2 OF分型

6位醫師使用OF分型共進行1 752次評估，其中1型224次，2型694次，3型644次，4型154次，5型36次。觀察者間平均評分一致性為84.3%（78.6% ～93.7%），平均可信度κ值為0.79（0.72～0.87），屬于基本可靠；觀察者內平均評分一致性為85.2%（78.2%～94.5%），平均可重復性κ值為0.796（0.725～ 0.882），屬于基本可靠。各型的可信度和可重復性結果見表2。

表2 OF分型可信度和可重復性（κ值）Tab. 2 Reproducibility and reliability of OF classification（κ value）

2.3 2種方法對治療方案選擇的指導

采取TLOFSAS指導146例患者進行治療方案選擇，非手術治療82例，手術治療64例；采取OF分型指導146例患者進行治療方案選擇，非手術治療78例，手術治療68例。實際手術治療患者為58例，TLOFSAS手術選擇率為90.62%（58/64），OF分型手術選擇率為85.29%（58/68），采取TLOFSAS評估的患者較OF分型具有更高的手術選擇率，但差異無統計學意義（P> 0.05）。非手術治療的88例患者中10例因療效欠佳轉為手術治療。

3 討論

隨著社會人口老齡化的不斷加重，骨質疏松癥的發生率也不斷升高［10-13］。OVCF如不及時治療，可出現椎體的嚴重塌陷［14-15］，不合理的治療常常使慢性疼痛發展、骨折愈合時間延遲［14］、脊柱后凸畸形、身體機能不斷下降導致生活質量降低［16-18］。因此，早期診斷和選擇合適的治療方案是治療OVCF的前提條件，而指導臨床治療方案的選擇除了臨床癥狀外，還需可靠的疾病分型/評分的指導。

國內外學者對OVCF的分型進行了諸多研究。1993年，Genant等［5］按照標準側位X線片顯示椎體前緣高度和椎體投影面積的不同，將OVCF分為5型，該分型具有較高的可靠性，但沒有將患者的臨床癥狀、骨密度和MRI表現納入評估，在判定輕微椎體骨折時含有較大的主觀因素，而且沒有支持每種分型的具體治療措施，無法很好地指導臨床治療［9］。1999年，Ismail等［6］根據傷椎的形態學提出EVOSG分型，這種分型理論在早期臨床應用較為廣泛，但評估指標過于單一，并沒有考慮到患者的實際臨床表現和MRI影像分析結果，無法區分到底是新鮮骨折還是陳舊性骨折，也無法判斷是否伴隨神經損傷，不能有效指導臨床治療方案的選擇。2005年，Heini［7］綜合衡量了患者的臨床表現及影像分析結果，提出了Heini分型，并且對每一類型提出了相應的治療措施，但是該分型中不同類型之間存在交叉重合，而且關于新鮮骨折的分期、分類和分型的治療方案目前尚未獲得臨床一致性認可［19］。2008年，中華醫學會骨科學分會發布了《骨質疏松骨折診療指南》，并且在2017年推出更新［3］，由于不能鑒別新鮮骨折和陳舊骨折，且目前尚無關于此類分型的可靠性研究，不利于指導臨床治療。上述幾種分型均未能在臨床推廣和應用。

臨床疾病的分型除了能判斷病情和指導臨床治療方案的選擇外，還要易于臨床醫師掌握。2013年，西安交通大學附屬紅會醫院郝定均團隊［8］通過回顧性方法對320例OVCF病例的臨床數據資料進行分析，根據傷椎形態學變化、MRI檢查結果、骨密度檢測結果和患者臨床疼痛程度提出了TLOFSAS，根據評估分值（0～8分）指導具體治療方案的選擇。許正偉等［20］檢驗了TLOFSAS的可信度和可重復性，發現該方法的準確率為95.7%，靈敏度為87.6%，特異度為96.5%；其中，傷椎形態學改變亞類的可信度為基本可靠（κ值為0.76），可重復性為高度可靠（κ值為0.84）；傷椎MRI檢查亞類的可信度為高度可靠（κ值為0.82），可重復性為高度可靠（κ值為0.86）；骨密度的可信度為高度可靠（κ值為0.94），可重復性為高度可靠（κ值為0.95）；臨床表現亞類的可信度為高度可靠（κ值為0.93），可重復性為高度可靠（κ值為0.94）；總分評定的可信度為高度可靠（κ值為0.85），可重復性為高度可靠（κ值為0.88）。但是，該分型的可信度和可重復性研究均來自提出該分型的中心，且評價人員多為制訂該分型的參與者，對該分型熟練掌握，其他評價人員使用該方法進行評估的可靠性有待進一步研究。本研究選擇了不同專業技術職稱的醫師對患者影像學資料及臨床表現進行評估，不同觀察者間平均評分一致性為77.4%，平均可信度κ值為0.76；同一觀察者內平均評分一致性為79.6%，平均可重復性κ值為0.786，說明TLOFSAS有較好的臨床應用基礎。

2018年，Schnake等［9］對707例OF患者進行了前瞻性多中心研究，提出了以骨折典型形態和生物力學穩定性為內容的OF分型。OF分型從臨床角度對最常見的OF進行分型，并且均有對應治療的基礎建議。本次研究中不同觀察者間平均評分一致性為84.3%，平均可信度κ值為0.79，同一觀察者內平均評分一致性為85.2%，平均可重復性κ值為0.796，無論是可信度還是可重復性均稍高于TLOFSAS，但均屬于“基本可信”，這可能與OF分型中的骨折形態較易判斷，且無韌帶損傷等判定，臨床醫師易于掌握其內容有關。但是，OF分型中4型的同一觀察者內平均可信度僅為0.66，提示臨床醫師對于OF 4型骨折的判定存在較大差異。

任何一種臨床分型或評分的目的都是指導臨床工作，尤其是治療方案的選擇。本研究發現，2種分型對于骨折形態的評價具有較高的一致性，這說明通過影像學的檢測，骨折形態的判定較為簡單，對治療方案的選擇有很強的指導意義。可重復性好說明分型/評分過程分歧不大，有利于同類型骨折選擇相同的治療方案。本研究結果顯示，OF分型中4型骨折的判定可信度和可重復性較低，說明其判定難度較高，影響最終治療方案的選擇；TLOFSAS中未提及后方韌帶復合體損傷的情況，后方韌帶復合體損傷其評分可能小于4分也可能大于4分，其治療方案將完全不同，因此，需要完善較高質量的MRI，明確后方韌帶復合體有無損傷，為臨床治療方案的選擇提供強有力的支持。對于OF分型中4型骨折需完善CT三維重建和MRI，明確椎體終板是否骨折及骨折形態，為臨床是否手術和手術方案選擇提供支持。

治療方案的選擇在于獲得更好的臨床治療效果。本研究中LOFSAS指導146例患者進行治療方案選擇，非手術治療82例，手術治療64例；采取OF分型，非手術治療78例，手術治療68例。實際采取手術治療患者為58例，其他患者（LOFSAS指導應手術8例，OF分型指導應手術10例）拒絕手術；非手術治療的88例患者中10例因療效欠佳而轉為手術治療。分析原因：①LOFSAS對后方韌帶復合體的判斷不一致，這和醫師閱片水平和MRI質量存在關系，轉為手術治療的患者，經高年資醫師閱片或再次行MRI（之前部分MRI為1.5 T，再次行MRI檢查為3.0 T）檢查判斷存在后方韌帶復合體損傷。②OF分型中的4型骨折判斷也與MRI質量有關系，經抗骨質疏松藥物治療或止痛治療后疼痛無明顯緩解，主要是骨折引起的局部刺激，手術治療后疼痛均明顯緩解。由此可見，LOFSAS不僅較OF分型具有更高的手術選擇，實際臨床指導治療效果也優于OF分型。

綜上所述，TLOFSAS和OF分型用于評估OVCF的可靠度和可重復性均較好，能夠被臨床醫師較為熟練地掌握，也可指導臨床治療方案的選擇。總的來說，LOFSAS不僅較OF分型具有更高的手術選擇，實際臨床指導治療效果也優于OF分型。本研究屬于回顧性研究，未有效完成患者的隨訪，因此，未能將2種分型所指導的具體臨床治療效果納入分析。相信隨著臨床應用的增加，TLOFSAS和OF分型的臨床應用價值將得到進一步驗證，更好地指導臨床實踐。