頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術后感染解甘露醇羅爾斯頓菌1例報告并文獻復習

張亞寧，孫光偉

臨汾市人民醫院脊柱外科，臨汾 041000

解甘露醇羅爾斯頓菌是一種非發酵革蘭陰性桿菌，屬于羅爾斯頓菌屬，是院內感染中比較少見的一種機會致病菌［1］。解甘露醇羅爾斯頓菌主要生存于不同種類的水資源之中［2］，其引起的感染常常較為嚴重。醫院注水瓶中分離出的條件致病菌中，以解甘露醇羅爾斯頓菌最多［3］。近年，關于脊柱外科術后感染的報道［4-6］較為常見，但解甘露醇羅爾斯頓菌感染卻鮮有報道。本院2020年12月22日收治1例頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術后解甘露醇羅爾斯頓菌感染患者，現將診療過程進行總結并結合文獻加以分析，以提高脊柱外科醫師對解甘露醇羅爾斯頓菌感染的認識及診治水平。

1 病例資料及診治

患者，女，農民，67歲，因“頸部酸困、四肢無力10余年，加重1年”，于2020年12月22日入院。患者于10余年前無明顯誘因出現頸部酸困，雙上肢麻木，四肢無力，未予特殊診治。1年前癥狀加重，就診于當地醫院，頸椎MRI示椎管狹窄，診斷為頸椎病，建議手術治療。患者及家屬要求非手術治療，給予口服藥物、物理治療等，療效不佳。為求手術治療來本院就診，入院查體：患者扶拐步行，脊柱生理曲度存在，棘突無壓痛及叩擊痛，頸部屈伸及旋轉時酸困，雙上肢感覺減退，四肢肌張力未見明顯異常，雙上肢肌力3+級，雙下肢肌力4-級，雙手握力及靈活性降低，雙側霍夫曼征（+），雙側巴彬斯基征（-）。診斷結果：頸椎椎管狹窄癥，頸椎病，高血壓病2級（高危），冠狀動脈鈣化，右側乳腺結節灶，左肺上葉纖維條索。以頸椎椎管狹窄癥收住入院，于2020年12月29日在全身麻醉下行頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術，手術時間為90 min，術中出血量為300 mL，手術順利，術中未發生并發癥。術后在蘇醒室過渡，于16: 50安返病房，給予頭孢呋辛鈉靜脈滴注、補液等治療。當日21: 00出現寒戰高熱，體溫波動較大，最高達40.3℃，嗜睡，呼之可應，給予補液、地塞米松靜脈推注、肌內注射賴氨匹林后體溫逐漸降低，血壓進行性下降；次日凌晨1: 30體溫37.7℃，血壓71/46 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），心率98次/min，呼吸20次/min，微量泵泵入多巴胺5 mL/h；凌晨2: 15血壓71/45 mmHg，心率95次/min，靜脈注射多巴胺1 mL；凌晨2: 58患者血壓仍偏低，70/44 mmHg，調整多巴胺劑量，微量泵泵入多巴胺13 mL/h；凌晨3: 10血壓72/39 mmHg，心率95次/min，呼吸21次/min，鼻導管吸氧2 L/min，血氧飽和度88%，調整氧流量至5 L/min，血氧飽和度無明顯變化，請重癥醫學科會診后于凌晨4: 00轉入重癥醫學科并給予對癥支持治療。據實驗室檢查結果（表1）和患者癥狀、體征，考慮為菌血癥、感染性休克，給予抗感染（頭孢哌酮舒巴坦鈉、美羅培南）治療，癥狀有所緩解。2021年1月5日血培養結果：需氧瓶中解甘露醇羅爾斯頓菌生長，對環丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、頭孢吡肟、頭孢曲松敏感，根據藥敏結果調整抗生素（哌拉西林/他唑巴坦）使用，患者逐漸好轉；2021年1月7日轉出重癥監護室，繼續靜脈滴注敏感抗生素；2021年1月14日患者體溫正常，頸部切口愈合良好，完整拆除縫線，白細胞介素-6、降鈣素原和白細胞計數恢復正常（表1），出院。病例影像學資料見圖1。

表1 實驗室檢查結果

圖1 病例影像學資料

2 討論

解甘露醇羅爾斯頓菌細胞壁中的脂多糖為其致病因子，另外，hemH基因表達產物（原卟啉亞鐵螯合酶）很可能是其損傷組織細胞、參與炎性反應的致病因子［7］。郁文燕等［8］的研究顯示，解甘露醇羅爾斯頓菌的金屬蛋白酶結構與功能提示RS-MP48和RS-MP50有可能是其潛在的致病因子。

解甘露醇羅爾斯頓菌感染后，患者臨床表現及輔助檢查結果表現不一。張杜超等［1］報道的36例患者中，咳嗽、咳痰、呼吸困難占100%，發熱占75%，靜脈血白細胞計數升高占50%，C反應蛋白升高占80.6%。邵海連等［9］報道1例賁門癌術后感染解甘露醇羅爾斯頓菌患者，術后第2天體溫升高至39.2℃，白細胞計數為10.7×109/L，C反應蛋白水平為53.30 mg/L，降鈣素原水平高于30 ng/mL。壽曉嵐等［10］報道的病例與邵海連等［9］報道的病例相似，也表現為體溫升高，白細胞計數、C反應蛋白、降鈣素原升高。本研究病例術后4 h即出現寒戰高熱，體溫最高達40.3℃，血壓、血氧飽和度持續下降且難以糾正，白細胞計數、C反應蛋白、降鈣素原急劇升高，病情兇險。Liu等［11］報道3例腫瘤術后患者發生解甘露醇羅爾斯頓菌感染，急性發作進展迅速，與本研究病例相似。

年老體弱、自身有各種基礎疾病者易感染解甘露醇羅爾斯頓菌［12-13］。邵海連等［9］報道1例80歲女性患者術后感染解甘露醇羅爾斯頓菌。張杜超等［1］報道36例解甘露醇羅爾斯頓菌感染的患者中，80歲以上占88.9%，合并慢性阻塞性肺病者占58.3%，合并腦血管病者占52.8%，合并糖尿病者占44.4%，合并原發性高血壓者占38.9%。Zong等［14］也報道1例慢性阻塞性肺病患者術后感染解甘露醇羅爾斯頓菌。此外，先天性膽道閉鎖患兒行肝移植手術后發生的感染細菌中解甘露醇羅爾斯頓菌占11.1%，排第2位［15］。

張杜超等［1］報道的36例解甘露醇羅爾斯頓菌感染的患者藥敏試驗結果顯示，對氨曲南、美羅培南、頭孢哌酮、慶大霉素、哌拉西林的耐藥率分別為100.0%、97.5%、95.0%、81.8%、66.7%，對復 方新諾明、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、環丙沙星、米諾環素、亞胺培南的敏感率分別為100%、100%、95%、97.5%、92.3%、87.5%、67.5%。邵海連等［9］、壽曉嵐等［10］、徐存來等［16］報道結果與張杜超等［1］相似。葛玉梅等［7］報道1例解甘露醇羅爾斯頓菌感染患者對慶大霉素、阿米卡星敏感。

綜上，脊柱外科手術后解甘露醇羅爾斯頓菌感染少見，其引起的感染常常較為嚴重，感染死亡率為17.8%～85.0%［1，16-17］。解甘露醇羅爾斯頓菌感染是醫院獲得性感染，發生感染后應立即進行環境采樣，去除污染源。該病發病突然、進展迅速，及早發現給予對癥支持并使用適當的抗生素治療非常重要［18］。當發生解甘露醇羅爾斯頓菌感染而藥敏結果尚未回報時，可根據經驗用藥（復方新諾明、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星或環丙沙星）及時給予抗生素靜脈滴注，藥敏結果回報后根據藥敏結果調整抗生素使用。