胸椎黃韌帶骨化癥的手術(shù)治療進展

魯瀾濤，朱 健，孫凱強，史建剛

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)員四隊，上海 200433 2.海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院骨科，上海 200003

胸椎黃韌帶骨化癥（OLF）是一種以胸椎黃韌帶異位骨化為特征的胸椎慢性退行性疾病，是胸椎產(chǎn)生椎管狹窄和脊髓壓迫的常見原因之一［1］，在東亞人群中的發(fā)生率較高，尤其是在中國（37.6%）和日本（12.0%）［2-4］，在高加索人群中也時有發(fā)生［5-6］。胸椎OLF的好發(fā)部位依次為下胸段、上胸段和中胸段，最高發(fā)的部位為T10和T11之間［7］。黃韌帶解剖位置特殊，直接參與椎管結(jié)構(gòu)的組成，因此，胸椎OLF的發(fā)生常導(dǎo)致胸段脊髓和神經(jīng)根受壓，引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。當(dāng)胸椎OLF患者出現(xiàn)椎管狹窄及脊髓壓迫的臨床癥狀時，手術(shù)減壓治療比非手術(shù)治療更為有效［8］。由于黃韌帶位于脊髓的后方，所以手術(shù)入路通常為后路，手術(shù)類型分為椎板切除術(shù)和椎板切開術(shù)兩類。本文通過查閱并分析近年胸椎OLF相關(guān)臨床研究文獻，從胸椎OLF的分類、術(shù)式特點及臨床應(yīng)用等方面作如下綜述。

1 胸椎OLF的分類

基于影像學(xué)的胸椎OLF分類對于制訂手術(shù)方案至關(guān)重要。黃韌帶由內(nèi)側(cè)的層間部分和側(cè)面的包膜兩部分組成［9］，在上附著于上位椎板前下緣，在下附著于下位椎板后上緣，外側(cè)附著部可延伸到椎間關(guān)節(jié)囊，內(nèi)側(cè)附著部則一直延伸到中線椎板形成棘突處。骨化通常起源于包膜部分，然后逐步進展到層間區(qū)域，之后向腹側(cè)進展壓迫脊髓。在橫斷面，骨化從后側(cè)開始，向硬膜側(cè)進展［10］。雙側(cè)骨化在椎板中間融合、變厚并形成結(jié)節(jié)狀骨化物，向顱側(cè)進展［11］。影像學(xué)對胸椎OLF的診斷至關(guān)重要，CT可明確骨化的范圍和形狀，MRI可明確椎管狹窄程度和脊髓受壓情況。CT掃描在黃韌帶骨化的椎間隙水平進行，通常掃描從上一相鄰椎體中部到下一相鄰椎體中部。根據(jù)椎管狹窄最嚴(yán)重處的特點及骨化物的連續(xù)性，可采用Sato法［12］對橫斷面CT影像進行評估：①外側(cè)型，骨化限制在黃韌帶包膜部分；②彌漫型，骨化延伸至黃韌帶椎間部分，但侵占部分較小；③膨大型，骨化寬度與彌漫型相似，但是侵占椎間部分更多，骨化物形成前內(nèi)側(cè)隆起，導(dǎo)致椎管后部狹窄；④融合型，與膨大型類似，但兩側(cè)骨化物在椎板中間融合；⑤結(jié)節(jié)型，雙側(cè)骨化物在椎板中間融合并向前突出形成結(jié)節(jié)型腫塊。Kuh分型［12］可對矢狀面MRI影像進行評估：①喙型病變，像錐子投影，更容易引起脊髓損傷和髓內(nèi)改變；②圓形病變，如同圓形，預(yù)后較喙型好。

Kasukawa等［13］對OLF的數(shù)量及類型進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，23例單間隙OLF患者中，外側(cè)型2例、彌漫型10例、膨大型5例、融合型4例、結(jié)節(jié)型2例。雙開門椎板切除術(shù)和開窗術(shù)適用于雙側(cè)的外側(cè)型、彌漫型、膨大型胸椎OLF，最佳適應(yīng)證是多節(jié)段胸椎OLF；開窗術(shù)更適用于單節(jié)段胸椎OLF；對于融合型和結(jié)節(jié)型胸椎OLF，全椎板切除術(shù)更為適用。

2 術(shù)式特點

2.1 椎板切除術(shù)

2.1.1 雙開門全椎板切除術(shù)

術(shù)中在去除棘突后，使用高速磨鉆磨除含有骨化黃韌帶的2個或2個以上椎板的外側(cè)皮質(zhì)和松質(zhì)層背側(cè)，保留內(nèi)側(cè)完整皮質(zhì)。在最上、最下椎板人字嵴的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)做一個“V”形切口，切口的外側(cè)位于椎弓根的內(nèi)緣；在橫貫椎間隙的椎板中線處的2個橫向切口之間做縱向切口；于橫切口外側(cè)做雙側(cè)縱切口，外側(cè)切口在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處略向外彎曲，以避免骨化物位置較深；至此兩側(cè)椎板及骨化物被徹底游離，可向外打開并移除。張濱等［14］對34例行雙開門全椎板切除術(shù)的胸椎OLF患者進行了研究，術(shù)中均未行內(nèi)固定，結(jié)果顯示，29例患者癥狀得到即刻緩解，括約肌功能和下肢運動功能的日本骨科學(xué)會（JOA）評分均有改善，僅有2例術(shù)后發(fā)生腦脊液漏。雙開門全椎板切除術(shù)治療胸椎OLF安全有效，但須注意術(shù)中操作的準(zhǔn)確性，以減少對胸椎后柱結(jié)構(gòu)的破壞，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。韌帶骨化嚴(yán)重者不宜采用雙開門全椎板切除術(shù)治療。

2.1.2 全椎板切除術(shù)

除椎板中線處不做縱切口外，其余操作均與雙開門全椎板切除術(shù)相似。全椎板切除術(shù)在胸椎OLF的治療中應(yīng)用廣泛。潘宇等［15］回顧性分析了23例采用全椎板切除術(shù)治療的胸椎OLF患者脊髓功能恢復(fù)狀況，結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時JOA評分分別為（6.83±1.35）分、（8.65±1.11）分和（9.78±0.91）分，說明全椎板切除術(shù)治療胸椎OLF有效。陳曉慶等［16］在局部麻醉下采用全椎板切除術(shù)治療胸椎OLF患者16例，JOA評分改善率為58.6%，療效優(yōu)良率為81.3%，總有效率為93.8%，說明局部麻醉下全椎板切除術(shù)可有效緩解患者臨床癥狀。Wang等［17］認(rèn)為，全椎板切除術(shù)是治療結(jié)節(jié)型OLF的有效方法。

單純?nèi)蛋迩谐g(shù)適用于骨化未涉及硬膜的患者，將椎板游離后可將骨化物和硬膜剝離。而骨化進展至硬膜后，可采取全椎板切除并硬膜切除及補片移植的方法治療。然而將骨化的硬膜完全切除后，即使置入補片，仍會導(dǎo)致較嚴(yán)重的腦脊液漏和假性腦脊膜膨出［18］，椎板切除術(shù)聯(lián)合硬膜漂浮術(shù)是一種良好的應(yīng)對策略。當(dāng)硬膜骨化延伸至椎間孔時，硬膜的漂浮將會受限，但漂浮的骨化塊通常也會發(fā)生萎縮，硬膜內(nèi)空間將隨著時間的推移逐漸擴大，這種現(xiàn)象可能是由硬膜外靜脈叢的壓力和硬膜的搏動共同導(dǎo)致的。

施清選等［19］回顧性分析了27例采用全椎板切除并椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的胸椎OLF患者資料，認(rèn)為全椎板切除術(shù)后加以內(nèi)固定可有效維持胸椎的穩(wěn)定性，避免因脊柱失穩(wěn)導(dǎo)致脊髓的再次壓迫，引起神經(jīng)功能惡化。Zhang等［20］和Wang等［21］對采用椎板切除術(shù)并椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的胸椎OLF患者進行回顧性研究，也認(rèn)為全椎板切除并椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸椎OLF的有效方法。此外，相較于微型鋼板固定植骨術(shù)而言，椎弓根螺釘內(nèi)固定更有利于矢狀面曲度的矯正和胸廓穩(wěn)定性的維持［22］。

2.1.3 半椎板切除術(shù)

半椎板切除術(shù)與雙開門全椎板切除術(shù)操作過程相似，唯一不同的是在單側(cè)操作。半椎板切除術(shù)可有效增加椎管容積，緩解脊髓壓迫，且與全椎板切除術(shù)相比，對胸椎后柱穩(wěn)定性的影響較小［22］。Hernández-Durán等［23］對19例采用半椎板切除治療的患者進行了平均3個月的隨訪，結(jié)果顯示，術(shù)后JOA評分明顯提高，表明神經(jīng)功能得到改善。對人體標(biāo)本的研究［24-25］表明，半椎板切除術(shù)對脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性無明顯影響。Kim等［26］對11例采用半椎板切除術(shù)（未融合）治療的患者進行平均10.09個月的隨訪，結(jié)果顯示，JOA評分由術(shù)前平均6.6分升至術(shù)后8.8分，總體改善率為33.2%；狹窄節(jié)段硬膜囊橫斷面面積由術(shù)前57.56 mm2改善至術(shù)后111.8 mm2；表明半椎板切除術(shù)是一項無須融合的安全有效的術(shù)式，具有良好的減壓效果。吳超等［27］的研究表明，半椎板切除術(shù)對脊柱的穩(wěn)定性沒有影響。此外，對于半椎板切除后是否同期行融合術(shù)目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，有研究［28］支持融合，亦有研究［29］支持不融合。

2.2 椎板切開術(shù)

椎板切開術(shù)又稱開窗減壓術(shù)，是指在保留棘突以及棘上和棘間韌帶的情況下，在上、下端椎板人字嵴之間移除包含OLF的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨。術(shù)中在椎板的每個人字嵴部分做一個輕微的斜行橫切口，切口的末端位于中線和椎弓根的內(nèi)側(cè)邊緣；在橫貫椎間隙的椎板中線處的上下橫切口之間的棘突下做縱向切口；側(cè)面的縱切口與雙開門全椎板切除術(shù)相同。隨后椎板在中線處打開，兩側(cè)的半椎板連同骨化黃韌帶向外牽拉，椎管狹窄和脊髓壓迫從而得以緩解。由于保留了下椎板，保留了平面的完整性，無須椎弓根螺釘內(nèi)固定。Eun等［30］對17例接受椎板切開術(shù)治療的患者進行回顧性研究，術(shù)后平均隨訪49個月，JOA評分從平均4.88分提高到平均7.00分，其中1例發(fā)生腦脊液漏但無神經(jīng)損傷。對于腦脊液漏的預(yù)防，黃韌帶粘連處應(yīng)磨至紙樣薄，并小心分離。

2.3 椎板成形術(shù)

椎板成形術(shù)對脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞與椎板切除術(shù)相比相對較小，既可完成椎管有效減壓，又可避免脊柱穩(wěn)定性的廣泛破壞。目前，常用的椎板成形術(shù)包括單開門和雙開門椎板成形術(shù)。在維持椎板位置、防止再關(guān)門方面，“錨定法”和“伊藤法”與經(jīng)典的縫線固定相比有較大優(yōu)勢，但二者均主要用于維持門軸穩(wěn)定，而開門一側(cè)的椎板缺乏有效支撐。鈦板固定可在掀起的椎板之間或椎板與側(cè)塊之間形成橋接狀結(jié)構(gòu)，可有效防止再關(guān)門。有研究［31］表明，鈦板固定和傳統(tǒng)絲線固定均可有效防止再關(guān)門的發(fā)生，但鈦板固定術(shù)后發(fā)生脊柱曲度丟失和軸性癥狀較少。單開門和雙開門都可增加椎管容積，提升Pavlov值，但二者在手術(shù)效果、適應(yīng)證、術(shù)后并發(fā)癥等方面有所不同。Hirabayashi等［32］報道，單開門術(shù)后椎管擴大率高于雙開門，術(shù)后椎板傾斜角度小于雙開門。單開門手術(shù)操作簡單，適應(yīng)證廣泛，手術(shù)損傷較小；雙開門雖然操作較為復(fù)雜，但術(shù)后能較好地維持脊柱的生物力學(xué)平衡。若胸椎OLF較為嚴(yán)重、椎管嚴(yán)重狹窄，則建議采用單開門椎板成形術(shù)治療。

2.4 上關(guān)節(jié)突切除術(shù)

上關(guān)節(jié)突切除術(shù)首先對上關(guān)節(jié)突上的骨性結(jié)構(gòu)進行切除以孤立關(guān)節(jié)突，然后在椎弓根和上關(guān)節(jié)突連接處對上關(guān)節(jié)突進行切除，術(shù)中均采用神經(jīng)功能監(jiān)測。Yang等［33］回顧性分析了接受上關(guān)節(jié)突切除術(shù)治療的38例患者臨床資料，平均隨訪46.1個月，JOA評分顯著提高，神經(jīng)功能恢復(fù)率為28.6%～100.0%，最大壓迫節(jié)段的硬膜囊區(qū)域增加，提示減壓徹底。Yang等［33］以上關(guān)節(jié)突表面作為深度標(biāo)志，在標(biāo)志以下為骨化黃韌帶-硬膜接觸區(qū)，在該標(biāo)志以上進行手術(shù)操作相對容易、安全，該術(shù)式處理上關(guān)節(jié)突時仍與該區(qū)域留有一定空間，因此相對安全；此外，對于硬膜外區(qū)域的充分暴露可確定硬膜外靜脈叢的出血位置，利于術(shù)中止血，減少出血量。然而對于存在硬膜骨化的患者，此術(shù)式易發(fā)生腦脊液漏。

2.5 橋式提拉術(shù)

橋式提拉術(shù)是Sun等［34］提出的針對嚴(yán)重胸椎OLF的連續(xù)性減壓術(shù)式。該術(shù)式將骨化的黃韌帶和椎板作為整體，即椎板-骨化黃韌帶復(fù)合體（LOC），以椎弓根螺釘為基礎(chǔ)，以縱桿和橫連為橋吊，以絲線為提拉裝置，將LOC控制性整體后移，在不切除OLF的前提下有效擴大椎管前后徑，緩解脊髓壓迫。隨訪6個月，患者恢復(fù)良好，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后3、6個月的Hirabayashi恢復(fù)率分別為50%和75%。橋式提拉術(shù)具有并發(fā)癥發(fā)生率低、脊柱穩(wěn)定性維持佳及技術(shù)依賴性低的特點，尤其在結(jié)節(jié)型和膨大型胸椎OLF的治療中，可有效避免有限或不對稱減壓而導(dǎo)致的脊柱失穩(wěn)。

結(jié)節(jié)型和膨大型胸椎OLF患者硬膜骨化及粘連發(fā)生率較高，傳統(tǒng)手術(shù)腦脊液漏風(fēng)險較大，有學(xué)者提出可額外保留盡可能薄的硬膜上粘連的浮動骨塊，從而避免硬膜并發(fā)癥［35-36］，然而效果仍不理想。而橋式提拉術(shù)在不處理椎管內(nèi)骨化硬膜的情況下擴大椎管容積，避免了硬膜和骨化黃韌帶的分離，從而降低了腦脊液漏的發(fā)生率。此外，由于該技術(shù)所有操作均在椎管外進行，且保留骨化黃韌帶，在減壓過程中降低了神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險。因此，橋式提拉術(shù)對多節(jié)段嚴(yán)重胸椎OLF患者的治療提供了新策略，特別是對結(jié)節(jié)型和膨大型胸椎OLF的治療。然而，此技術(shù)存在硬膜搏動易忽略、不易止血以及適應(yīng)證窄的缺點。

2.6 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)

An等［37］在采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)治療胸椎OLF患者18例，改良JOA評分從術(shù)前（5.9±1.6）分改善至術(shù)后（8.3±1.6）分，美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）分級和下肢運動功能評分也均有明顯改善。Xiaobing等［38］采用經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（PETD）治療胸椎OLF，該技術(shù)的關(guān)鍵點在于“離心鋸”技術(shù)的應(yīng)用，其余均遵循標(biāo)準(zhǔn)的PETD技術(shù)要點，術(shù)后恢復(fù)率為（57.07±15.30）%。但是，以上2項研究均存在樣本量較小、隨訪時間較短等問題，因此，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)的安全性和有效性仍需進一步論證。Miao等［39］認(rèn)為，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)可以最小的創(chuàng)傷直接減壓，手術(shù)時間短，術(shù)中僅使用局部麻醉，可作為治療胸椎OLF的一種替代術(shù)式，尤其適用于少數(shù)有慢性疾病不能耐受全身麻醉或大手術(shù)創(chuàng)傷的老年患者。然而，該術(shù)式適應(yīng)證有限，僅可用于單側(cè)無須內(nèi)固定的減壓手術(shù)，主要適用于非融合型胸椎OLF，融合型胸椎OLF存在硬膜骨化及與骨化物的融合，為防止出現(xiàn)腦脊液漏，不建議采用此術(shù)式治療。此外，該術(shù)式對于術(shù)者的技術(shù)要求較高。

2.7 計算機輔助微創(chuàng)脊柱手術(shù)（CAMISS）

Tian等［40］首次提出CAMISS，該術(shù)式結(jié)合計算機導(dǎo)航技術(shù)（CANS）和脊柱微創(chuàng)手術(shù)（MISS），術(shù)中采用即時三維導(dǎo)航系統(tǒng)注冊高速磨鉆，在顯示器直視下完成黃韌帶切除及硬膜減壓。導(dǎo)航中可見黃韌帶邊緣，保留棘上韌帶、大部分棘突和棘間韌帶，首先用磨鉆在棘突上鉆出一個小的穹頂，然后用高速磨鉆將骨化黃韌帶四邊上方的椎板磨出溝槽至對側(cè)皮質(zhì)，用刮匙和椎板咬骨鉗將骨化灶周圍的骨質(zhì)去除，使用神經(jīng)剝離器分離骨化灶，然后整塊取出。CAMISS最大限度地保留全部棘上韌帶、大部分棘突和棘間韌帶，減少了對脊柱穩(wěn)定性的破壞，由于脊柱后柱結(jié)構(gòu)最大限度得到保留，對原有生物力學(xué)的影響較小，故不采用內(nèi)固定。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，CAMISS具有創(chuàng)傷小、費用低的特點，然而其對于術(shù)者技術(shù)及設(shè)備要求較高。

3 總結(jié)與展望

胸椎OLF的非手術(shù)治療效果欠佳，一般均需手術(shù)治療。外科手術(shù)設(shè)備高速發(fā)展，如超聲骨刀、顯微內(nèi)窺鏡及計算機輔助導(dǎo)航等，使手術(shù)技術(shù)不斷更新，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)、CAMISS等術(shù)式應(yīng)運而生，但手術(shù)治療最重要的目的仍是擴大椎管容積，解除脊髓壓迫。術(shù)式的選擇因病情而異，一般而言，雙開門全椎板切除術(shù)和開窗術(shù)適用于外側(cè)型、彌漫型及膨大型雙側(cè)胸椎OLF；半椎板切除術(shù)適用于外側(cè)型、彌漫型及膨大型單側(cè)胸椎OLF；如骨化物進展至椎板中線，一般需行全椎板切除術(shù)。然而，傳統(tǒng)術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率較高，如全椎板切除術(shù)后腦脊液漏、硬膜破裂、神經(jīng)功能缺損及手術(shù)部位感染等，雖然患者的神經(jīng)功能有所改善，但仍不能忽視并發(fā)癥的問題［41-42］。嚴(yán)重OLF患者存在硬膜骨化及粘連等情況，傳統(tǒng)術(shù)式直接切除骨化黃韌帶的方法容易導(dǎo)致硬膜破裂引起腦脊液漏，對術(shù)者的技術(shù)要求較高。且傳統(tǒng)術(shù)式難以在減壓效果和脊柱破壞方面達到平衡，治療多節(jié)段嚴(yán)重胸椎OLF的效果欠佳。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、對脊柱穩(wěn)定性影響小、手術(shù)時間短和出血量少的特點，且在局部麻醉下進行，可適用于不能耐受全身麻醉及大手術(shù)的患者，但對于融合型胸椎OLF的療效有限，且對術(shù)者技術(shù)和設(shè)備的要求較高，一般作為替代治療方法，不作為首選。橋式提拉術(shù)可在不直接接觸硬膜的前提下對椎管進行擴容減壓，避免了由于切除骨化黃韌帶可能導(dǎo)致的硬膜破裂及神經(jīng)功能惡化，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，為嚴(yán)重胸椎OLF患者的治療提供了新的策略，然而仍存在適應(yīng)證窄、術(shù)中止血困難等缺點。

總之，胸椎OLF的手術(shù)治療策略尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各種術(shù)式也有各自的適應(yīng)證及優(yōu)缺點。筆者認(rèn)為，在選取手術(shù)方式時，應(yīng)綜合評估胸椎OLF的嚴(yán)重程度、脊髓壓迫程度、患者耐受性、術(shù)者對術(shù)式的熟悉程度、外科手術(shù)設(shè)備等，選取最有利于患者的術(shù)式。在對手術(shù)療效的評價方面，除了患者JOA評分的改善情況外，更應(yīng)關(guān)注患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。多節(jié)段嚴(yán)重胸椎OLF的外科術(shù)式選擇在未來會成為一個重要的研究方向，此外，微創(chuàng)手術(shù)降低脊柱后柱結(jié)構(gòu)的術(shù)中損傷及計算機導(dǎo)航技術(shù)等創(chuàng)新也會成為未來的重要研究方向。