經皮內窺鏡下經椎間孔入路腰椎椎間融合術治療退行性腰椎椎管狹窄癥

楊國志，張桂萍，李 雷，高 峰，邊 森，魏昱博，王秋楠，李雪雅，劉 佳，趙小兵

1.南陽市中心醫院骨科，南陽 473009 2.南陽市第一人民醫院骨科，南陽 473009 3.河南省直第三人民醫院骨科，鄭州 450000

退行性腰椎椎管狹窄癥（DLSS）是后天勞損及退行性變等因素導致的一處或多處椎管、神經根管狹窄，壓迫神經根或馬尾神經，表現為腰腿痛、間歇性跛行等癥狀的臨床綜合征［1］。DLSS多見于50歲以上群體，女性多于男性，嚴重影響患者日常生活，首選非手術治療，非手術治療無效時通常采用椎板切除減壓術進行后續處理，但術后脊柱穩定性欠佳，容易遺留慢性腰痛［2］。隨著脊柱微創及內窺鏡技術的不斷進步，經皮內窺鏡下經椎間孔入路腰椎椎間融合術（TLIF）逐漸在臨床展開，在治療脊柱退行性疾病方面效果突出，且適應證不斷拓寬，可進行胸椎、腰椎、頸椎的椎管及椎間孔減壓［3-4］。鑒于此，本研究采用經皮內窺鏡下TLIF治療DLSS，并與傳統開放TLIF治療DLSS進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①表現為DLSS典型癥狀［5］，以雙側下肢麻木、疼痛為主要臨床表現，CT檢查證實存在側隱窩狹窄征象（側隱窩前后徑< 5 mm）；②符合手術指征，步行距離< 500 m，影像學檢查顯示黃韌帶肥厚，椎小關節增生及內聚，硬膜及神經根明顯受壓；③非手術治療> 3個月無效；④無馬尾神經源性二便功能異常。排除標準：①合并Ⅱ度及以上腰椎滑脫，嚴重脊柱側凸（Cobb角> 20°）；②嚴重骨質疏松（T值< -2.5）；③有腰椎手術史；④惡性腫瘤；⑤嚴重精神疾病；⑥無法耐受手術。

根據上述標準，共納入2018年10月—2019年12月南陽市中心醫院收治的DLSS患者40例，采用隨機數字表法分為A組（20例，采用經皮內窺鏡下TLIF治療）、B組（20例，采用傳統開放TLIF治療）。A組男8例、女12例，年齡為52～80（62.57±7.03）歲，病程為0.4～7.0（3.26±0.45）年；單節段9例，多節段11例；腰痛14例，下肢痛12例，足背與小腿外側痛10例。B組男7例、女13例，年齡為51～82（63.24±6.95）歲，病程為0.5～7.5（3.37±0.48）年；單節段10例，多節段10例；腰痛15例，下肢痛14例，足背與小腿外側痛9例。2組術前基線資料差異無統計學意義（P> 0.05），具有可比性。所有患者對研究內容知情且自愿參與（詳細了解2種手術方案并同意接受其中任一方案治療），本研究獲得醫院倫理委員會批準（NYSZXYY2018-0034）。

1.2 手術方法

A組患者全身麻醉后取俯臥于脊柱手術床（OSI公司，美國），消毒、鋪巾。將FX6342208O內窺鏡系統顯示器（Joimax公司，德國）放置在手術操作人員對面，患者體表放置金屬網格，C形臂X線機透視腰椎前后位與側位，確定目標椎間隙，標記上、下椎弓根位置。將患側椎間隙作為中心，在棘突旁開3.0～3.5 cm切口（長度2.0～3.0 cm）。經下關節突外緣及上關節突尖部小關節插入克氏針（直徑2.0 mm），準確穿入椎間盤，透視確認位置滿意。插入內窺鏡撐開管道，與水沖系統連接，采用內窺鏡外環鋸在小關節突關節上開窗，咬骨鉗進一步擴大，將部分上位椎體下關節突外緣、下位椎體上關節突尖部切除。在內窺鏡下切除突出的椎間盤及對側黃韌帶，暴露出口根、走行根，明確解剖關系后將套管推進椎間隙，透視位置滿意后于椎間隙植入、夯實自體骨骨粒，外傾約30°，將異體骨無菌融合器置入，再次夯實自體骨骨粒，鏡下探查融合器位置滿意后撤出內窺鏡系統，經皮單側椎弓根螺釘固定，透視確認置入物位置滿意后于減壓側置入引流管，關閉切口。

B組行傳統開放TLIF，置入異體骨填充的融合器，單側椎弓根螺釘固定，椎間行自體骨骨粒植骨。

1.3 評價指標

記錄2組切口長度、手術時間、術中出血量、臥床時間、住院時間及并發癥（切口感染、切口缺血壞死、硬膜囊撕裂、神經損傷、醫源性腰背痛）發生情況。記錄術前及術后1、6、12個月椎間隙高度、硬膜囊橫斷面積、椎間孔面積評價手術減壓效果。術前及術后1、6、12個月采用日本骨科學會（JOA）評分［6］和Oswestry功能障礙指數（ODI）［7］評價腰椎功能。椎間隙高度為正側位X線片上椎間隙前緣與后緣高度的均值；硬膜囊橫斷面積為腰椎橫斷面MRI最狹窄部硬膜囊的橫截面積；椎間孔面積為橫斷面CT關節突關節屏幕椎間孔面積；每個時間點均測量3次取均值。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以例數表示，理論頻數為1～5時采用校正χ2檢驗，> 5時采用χ2檢驗；以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有手術順利完成。所有患者隨訪時間>12個月。A組切口長度、手術時間、術中出血量、臥床時間及住院時間均優于B組，差異有統計學意義（P< 0.05，表1）。2組術后各時間點椎間隙高度、硬膜囊橫斷面積及椎間孔面積均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P< 0.05，表1）；各時間點組間比較，差異無統計學意義（P> 0.05）。2組術后各時間點JOA評分及ODI均較術前顯著改善，且呈持續改善趨勢，差異有統計學意義（P< 0.05，表1）；A組術后各時間點JOA評分及ODI均優于B組，差異有統計學意義（P< 0.05，表1）。A組發生切口感染1例；B組發生切口感染2例，切口缺血壞死1例，硬膜囊撕裂1例，神經損傷1例，醫源性腰背痛2例；A組并發癥發生率低于B組，差異有統計學意義（P< 0.05）。A組典型病例影像學資料見圖1。

圖1 A組典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in group A

表1 2組療效評價指標Tab. 1 Efficacy evaluation index of 2 groups n=20，±s

表1 2組療效評價指標Tab. 1 Efficacy evaluation index of 2 groups n=20，±s

注：*與A組相比，P < 0.05；△與術前相比，P < 0.05。Note：* P < 0.05，compared with group A；△P < 0.05，compared with pre-operation.

組別Group切口長度/cm Incision length/cm手術時間/min Operation time/min術中出血量/mL Intraoperative blood loss/mL臥床時間/h Bed rest time/h住院時間/d Hospital stay/d椎間隙高度/mm Intervertebral space height/mm術前Pre-operation術后6個月Postoperative 6 months術后1個月Postoperative 1 month術后12個月Postoperative 12 months A 2.36±0.31 123.26±24.57 148.60±27.74 24.98±3.25 2.36±0.45 44.86±5.87 53.62±7.24△ 55.07±7.20△ 54.94±7.16△B 4.92±0.50* 141.27±26.60*170.31±30.95* 36.54±4.07*3.93±0.41* 45.02±5.68 53.10±5.16△ 54.02±5.30△ 55.98±5.19△組別Group椎間孔面積/mm2 Intervertebral foramen area/mm2術前Pre-operation硬膜囊橫斷面積/mm2 Cross-sectional area of dural sac/mm2術后6個月Postoperative 6 months術后1個月Postoperative 1 month術后12個月Postoperative 12 months術前Pre-operation術后1個月Postoperative 1 month術后6個月Postoperative 6 months術后12個月Postoperative 12 months A 99.52±8.20 109.27±13.69△108.61±14.87△110.46±15.10△ 132.56±24.10 146.42±23.20△145.14±24.19△149.93±21.20△B 99.65±10.12 108.23±11.05△111.35±10.43△109.17±10.86△ 131.27±23.95 147.68±25.76△148.53±24.15△150.36±25.09△組別Group JOA評分JOA score ODI（%）術后12個月Postoperative 12 months A 8.24±0.93 12.10±1.65△ 13.19±1.51△ 14.65±1.62△ 32.46±4.12 24.15±3.20△ 20.23±3.36△ 17.52±2.41△B 8.11±0.94 11.03±1.52*△ 12.24±1.59*△ 13.30±1.64*△ 32.03±4.09 27.65±3.17*△ 23.26±4.58*△ 20.03±2.54*△術前Pre-operation術后1個月Postoperative 1 month術后6個月Postoperative 6 months術后12個月Postoperative 12 months術前Pre-operation術后1個月Postoperative 1 month術后6個月Postoperative 6 months

3 討論

DLSS是導致腰腿痛的常見骨科疾病，目前關于其發生機制尚未明確，大多認為與外在因素及人體老化有關［8-9］。DLSS的病理變化主要為椎間盤膨出、黃韌帶肥厚及小關節增生等，起初病情隱匿且呈漸進性，逐漸表現為腰腿痛、間歇性跛行，其中腰腿痛持續時間較長，且多伴隨退行性腰椎失穩、后凸或側凸［10-12］。此外，由于DLSS患者多為中老年，通常合并骨質疏松、糖尿病、心血管疾病及呼吸系統疾病等，手術難度較高。傳統開放TLIF治療DLSS療效明確，但術中拉鉤牽拉、電刀剝離等易造成多裂肌與其支配神經損傷，導致術后椎旁肌肉萎縮，引發術后疼痛。因此，探究微創、安全的DLSS手術方式是臨床研究的熱點話題。

DLSS的治療目的主要是解除神經壓迫、徹底減壓［13］。該病通常同時存在多種致壓因素，如大面積切除減壓很可能破壞腰椎穩定性。椎管減壓必然會對脊柱的穩定性造成影響，目前臨床上主張在減壓的同時盡量減少對腰椎穩定性結構的破壞，不破壞椎小關節［14-16］。開放TLIF在“經椎間孔穿刺進椎管”的思路下開展的可視技術，可在直視下操作，減壓完成后直視下檢查神經根腹背側有無殘留致壓物、神經根松緊活動度、硬膜受壓、復膨搏動情況等判斷減壓效果。經皮內窺鏡下TLIF結合開放手術與傳統經椎間孔入路經皮內窺鏡技術的優勢，實現減壓過程全程可視，并在開放手術思路的指導下逐層入路、切開，可有效解除壓迫，減少出血量，將開放性手術轉為微創化操作，可獲得與開放手術相當的減壓效果。經皮內窺鏡下TLIF的優點：①采取內固定并融合的術式，符合生物力學原理，在獲得滿意、穩定固定同時，解決徹底減壓與維持腰椎穩定性之間的矛盾，且從長遠來看，內固定有利于維持腰椎高度，減少后凸畸形的發生；②采用術中自體切除的贅生骨粒進行植骨可顯著提升植骨融合度，但由于融合器自身面臨著遠期不穩定的風險，為維持術后腰椎穩定性，需在保證徹底減壓的前提下盡量多地保存骨質；③將內窺鏡與通道結合，在直視下處理椎間隙，實現套管中微創減壓、植骨融合均在鏡下完成的一體化操作，無須再撐開椎旁深層的肌肉組織；④將套管推入椎間隙的同時行精準減壓，并在操作時止血，減少出血量，盡量降低手術創傷，同時最大程度維持脊柱穩定性。丁一等［17］的研究顯示，經皮內窺鏡下TLIF治療單節段腰椎椎管狹窄癥早期療效滿意，不會對多裂肌的血流灌注、形態產生明顯影響，提示其安全性與可行性。本研究結果也顯示，2組術后椎間隙高度、硬膜囊橫斷面積、椎間孔面積無明顯差異，且A組在切口長度、手術時間、術中出血量、臥床時間、住院時間、JOA評分和ODI改善情況方面均優于B組，說明經皮內窺鏡下TLIF可減少創傷，加快患者恢復速度，提升減壓效果及腰椎穩定性，改善腰椎功能，且不會影響減壓效果。

本研究A組發生切口感染1例；B組發生切口感染2例，切口缺血壞死1例，硬膜囊撕裂1例，神經損傷1例，醫源性腰背痛2例；提示經皮內窺鏡下TLIF可顯著減少術后并發癥的發生，安全性高。其原因可能在于：①手術時間短，術中出血量少，有效減小應激反應；②采用可擴張通道經肌間隙直達手術位置，縮短暴露時間，無需廣泛剝離術區肌肉，減少瘢痕組織形成，避免術后腰背痛的發生。此外，針對肥胖、高齡、合并心血管疾病及原發代謝性疾病的患者，還需加強對血栓的預防。

綜上所述，相較于開放TLIF，經皮內窺鏡下TLIF治療DLSS可有效減小手術創傷，加快恢復速度，改善腰椎功能，減少并發癥發生，且不會降低減壓效果。但本研究仍存在一定不足，由于經皮內窺鏡下TLIF為新術式，投入臨床時間較短，積累病例數較少，這在一定程度上使本研究的可信度受到影響，今后需積累更多病例，進行更為深入的研究。